Abychom uvedli některé informace na pravou míru, vytvořili jsme tuto minisérii článků na téma Jak na plochou nohu.

Pokud vás zajímá, jak se noha vyvíjí, jak funguje, jak poznáte, že má vaše dítě plochou nohu, co s valgózními kotníky, jestli je třeba cvičit a případně co, jaké boty zvolit, zda může vaše dítě nosit barefoot a mnoho dalšího, tak si udělejte pár minut času a začtěte se.

Dnes na téma:

Moje dítě má ploché nohy.

Touto větou začíná velká část žádostí o objednání ke konzultaci v naší ordinaci. Na konci těchto konzultací také velká část rodičů zjistí, že jejich dítě vlastně ploché nohy nemá, ale že je problém někde úplně jinde. Stačí k tomu málo, detailně dítě vyšetřit, zejména ho postavit na podoskop.

Co se v dnešním článku dozvíte?

• Co to vlastně je plochá noha?
• Je třeba plochou nohu řešit? A jak?
• Jaký je rozdíl mezi plochou nohou a „valgózními kotníky“?
• Mohu nějak plochou nohu ovlivnit?
• Jak to vidí ortoped a s čím vám může pomoci?
• Jak to vidí fyzioterapeut a co od něj očekávat?

Jak to vidí ortoped

Ortopedi definují dětskou plochou nohu jako deformitu nohy v období růstu, kdy vlivem větší volnosti vaziva dochází k oploštění vnitřní části podélné klenby a vbočení paty. Takovouto nohu označují jako plochovbočenou – planovalgózní. Ke zhodnocení stavu sledují nohu v zatížení ve stoji a podle otisku nohy pak hodnotí, zda se jedná o nohu normální, plochou, nebo vysoce klenutou.

Co je a není norma

Kostěná část podélné klenby je založena již při narození. Avšak v kojeneckém věku je vnitřní hrana nohy vyplněná tukovým polštářkem, který zde plní funkci jakéhosi tlumiče nárazů při chůzi. Otisk nožky kojence bude tedy plný a to je zcela normální. Jednoduchá anglická poučka říká „fat foot is not flat foot“.  Jak začíná dítě více a více chodit, noha se stává aktivnější, tukový polštářek na noze mizí a většinou kolem 2. roku života se začíná objevovat klenutí na vnitřní části nohy. Kdy a v jaké míře se vyklenutí objeví, je velmi individuální a ovlivněno mnoha faktory. Dle našich zkušeností se klenutí objeví dříve u dětí, které chodí více bosky a v terénu. Je to logické, neboť noha musí být aktivnější.

Zezačátku je otisk větší, s postupujícím věkem se zmenšuje a mezi 6. – 8. rokem života bychom měli vidět otisk odpovídající normě.

Jako patologický nález považují ortopedi situaci, kdy v předškolním věku toto vyklenutí chybí nebo otisk přesahuje vnitřní hranu.

Ke zhodnocení velikosti otisku existuje řada škál a indexů, pro jednoduché hodnocení doma můžete použít Mayerovu metodu – otiskněte mokré chodidlo na piják nebo můžete natřít plosku nohy prstovými barvami nebo olejem a otiskněte ji na trochu savější papír. Najděte střed paty a vnitřní hranu 4. prstu. Spojte tyto dvě linie. Otisk vnitřní části nohy by měl dosahovat maximálně k této hranici.

V čem je tedy problém?

Z definice ploché nohy jasně vyplývá, že ke zhodnocení plochosti nohy musíme vědět, jak noha vypadá zespoda, jak velký je její otisk. A tady nastává kámen úrazu. Velká část ortopedů a většina pediatrů, hodnotí nohy dítěte pouze pohledem. Neprovedou otisk nohy (plantogram) nebo nepostaví dítě na podoskop. A naše oči nás rády klamou. V praxi se pak zcela běžně setkáváme s údivem rodičů, kteří přijdou od lékaře s verdiktem ploché nohy a při postavení na podoskop vidí, že dítě klenbu má.

Je dobré vědět, že velikost otisku je ovlivněna mnoha faktory, z nichž některé jsou fyziologické (například věk dítěte) a velikost otisku se bude ještě měnit. Při větším otisku by měl lékař nechat také dítě alespoň postavit se na špičky. Pokud se při této aktivitě klenba zvýrazní, je možno považovat nohu za normální. Otisk by neměl přesahovat spojnici vnitřní hrany paty a palcového kloubu. Tento stav už je považován za patologii a může naznačovat větší strukturální problém na noze. Určitě je třeba řešit stav s lékařem, pokud:

• dítě dlouhodobě stěžuje na bolest v oblasti nohou,
• dítě kulhá nebo se na nohu není vůbec schopno postavit,
• noha je oteklá nebo teplá ve srovnání s druhou,
• kůže na vnitřní straně nohy má jinou barvu.

Co s tím?

Dle profesora Dungla, významného českého dětského ortopeda není plochonoží  1. a 2. stupně důvodem k předepisování vložek do bot. Rovněž nevidí důvod nosit v těchto případech kotníkovou obuv s pevnou podrážkou. Smysl má dle něj chození co nejvíce naboso v přírodním terénu.

Bohužel nevidí, stejně jako většina ortopedů, v těchto případech ani smysl v cílené fyzioterapii. V praxi se pak setkáváme s tím, že lékař předepíše nebo doporučí korekční ortopedické stélky bez podrobného vyšetření a vyšetření na podoskopu a o možnostech fyzioterapie se ani nezmíní.

Jak to vidí fyzioterapeut

Naprostým standardem většiny fyzioterapeutických ordinací je již v dnešní  podoskop nebo jiné zařízení umožňující vidět otisk nohy zespoda a tedy určit velikost jeho plochy. K hodnocení jeho velikosti lze použít některou ze škál, my v naší praxi používáme tu nejjednodušší – Mayerovu metodu. Pomocí podoskopu tak okamžitě vidíme, zda dítě má nebo nemá skutečně plochou nohu.

Naprostá většina dětí, které k nám přijdou na konzultaci, mají jen tzv. funkčně plochou nohu. Jedná se o stav, kdy vlastní aktivitou svalů nohy, celé dolní končetiny a trupu dochází ke změně velikosti otisku a to přímo před očima rodičů. Jakmile totiž nohu správně zařadíme (zacentrujeme) do osy celé dolní končetiny a dítě zaktivuje ty správné svaly, noha začíná fungovat, jak má a klenba se objeví.

U velké části dětí rovněž tímto způsobem dochází ke srovnání „valgózních kotníků“, což je další velmi častý problém, se kterým k nám rodiče a děti přichází ke konzultacím. „Valgózní kotník“ je vbočení patní kosti. Osa paty není kolmo k podložce a Achillova šlacha má tvar obloučku (obr.). Valgózní postavení patní kosti ve stoje je ve 3.roce normální do 15°. Mezi 3. – 6. rokem by se měla tato hodnota snižovat. Za normu považujeme hodnoty do 5°, tedy minimální valgozitu. Naopak za patologii, tedy stav vyžadující vyšetření ortopedem a razantnější řešení, považujeme hodnoty nad 20°v předškolním věku a později.

U menší skupinky dětí pak můžeme vidět na podoskopu dokonce opačný problém. Dítě má ve stoje valgozitu patní kosti (valgózní kotníky), na první pohled to vypadá, že jeho nohy jsou ploché a při postavení na podoskop naopak vidíme otisk pouze v přední a zadní části nohy. Dítě má tzv. vysokou nohu nebo vysokou klenbu. Ani tento stav není v pořádku, protože zátěž na noze by měla být rovnoměrně rozprostřena i na zevní hraně chodidla. I u těchto dětí lze korekcí držení těla a aktivací správných svalů dosáhnout zkvalitnění otisku.

Pokud chceme hodnotit otisk nohou a jejich plochost opravdu komplexně, musíme vzít v potaz i další okolnosti:

• Volnost vaziva a kloubní pohyblivost

Jak vyplývá ze samotné definice dětské ploché nohy, stav vaziva zde hraje výraznou roli. Pokud má dítě sklon k jeho větší volnosti, má vrozeně nižší svalové napětí (konstituční hypotonie) a větší kloubní pohyblivost (hypermobilita), je jasné, že otisk bude o něco větší, než je norma. Hypermobilita nohou je maximální kolem 2. roku života, s věkem klesá, ale i tak zůstává určitá část populace, která má vrozenou větší volnost vaziva a kloubní pohyblivosti.

• Míra aktivity dítěte

Děti, které se nepohybují v přirozeném terénu a raději sedí u počítače, tabletu či televize, mají obecně větší sklon k celkové ochablosti a inaktivitě svalů. Není tedy zvláštní, že také jejich nohy nejsou aktivní a ve stoji se více vyvěšují do vazů. Jejich otisk také bude větší.

• Postavení a aktivitu vyšších tělesných částí (segmentů) – trup, kyčle, kolena

Pozice nohou je ovlivněna jak fyziologickými změnami danými růstem ostatních kostí, zejména stehenní kosti, tak svalovou aktivitou v ostatních tělesných segmentech. Vzhledem ke zřetězení svalů (naše svaly jsou spolu provázány v jakýchsi smyčkách) nám stav a aktivita svalů na trupu, pánvi a stehnech ovlivní aktivitu svalů nohou a tím i jejich postavení.

• Převahu pohybových vzorů

Pokud dítě používá pouze stereotypní pohybové vzory, většinou se navíc jedná o pohybové vzory nekvalitní, fungují i jeho nohy pouze stereotypním a ne vždy kvalitním způsobem.

• Tělesná konstituce a hmotnost

Je prokázáno, že u obézních dětí je velikost otisku větší.

• Nevhodná obuv

Nošením obuvi, která nerespektuje tvar nohy, je tuhá a nedovolí noze pracovat, naše nohy zleniví. Opět je pak jasné, že ve stoji je naše tělo pouze zavěšeno do vazivového aparátu a otisk nohy je větší.

Ve všech případech by ale otisk neměl přesahovat vnitřní hranu. Tento stav už je považován za patologii a může naznačovat větší strukturální problém na noze.

Pouhé hodnocení otisku nohy ve stoje považujeme jen za velmi malý střípek celé skládačky a v mnoha případech jakousi slepou uličku. Jako fyzioterapeuty nás u dětí zajímá především, jak se noha chová při jeho běžných aktivitách a v souvislostech s pohybem celého těla.  To, že je otisk ve stoje plošší, ještě nemusí nic znamenat.

Na podoskopu vyšetřujeme dítě proto, abychom vyloučili případnou patologii, sledovali vývoj nohy v čase a abychom zjistili, jaké je rozložení zátěže. Vždy, když vidíme ne úplně ideální otisk, provádíme korekci pomocí specifických testů, abychom se přesvědčili, zda se jedná o funkčně plochou nohu nebo ne. V případě, že je velikost otisku ovlivnitelná vlastní aktivitou dítěte a v souvislosti s dalšími výsledky vyšetření se pak rozhodujeme, zda a jakou pohybovou terapii doporučíme.

Fyzioterapeut by měl umět zjistit, zda je stav nohou fyziologický a nebo zda je nutné jej řešit. Měl by umět zhodnotit, zda je problém spíše na drobných svalech nohy a jejich vlastní aktivitě, na vyšších segmentech těla (pánev, trup) a nebo se jedná o problém citlivosti a vnímání nohou. Teprve poté může zvolit vhodnou formu terapie – stimulace a cvičení, případně jiné pohybové aktivity. Jen vhodně zvolené cviky totiž fungují.

Co jsme se v dnešním článku dozvěděli:

• Otisk nožky kojence je plný a je to normální (fat foot is not flat foot)
• Otisk nohy dítěte se mění s věkem, nejvíce mezi 3. A 6. Rokem života. Mění se i pozice patní kosti, tedy valgózní kotníky.
• Za patologii považujeme stav, kdy při nástupu do školy vnitřní klenutí nohy chybí a nebo otisk přesahuje vnitřní hranu  a úhel valgozity patní kosti je v toto věku větší než 20°.
• Bez otisku nohy na plantogramu nebo bez vyšetření na podoskopu nemůžeme říct, zda dítě má nebo nemá plochou nohu.
• Velikost otisku a míru plochosti nohy ovlivňuje řada faktorů, ať už fyziologických nebo nefyziologických.
• Hodnocení otisku nohy ve stoji je jen velmi malý střípek skládanky. Ke zhodnocení stavu nohou je třeba provést komplexní vyšetření a vyšetřovat nohu zejména v dynamice, tedy pohybu.
• Jen na základě komplexního vyšetření je možné navrhnout cílenou terapii.

V příštím článku se dozvíte něco o cvicích na plochou nohu a valgózní kotníky.  Řekneme si, které cviky jsou už překonané a proč. Dozvíte se, proč je většina lékařů k fyzioterapii skeptická.

————————————————————————————————————————————————————————————————————————————–

Jste rodič a chcete zkonzultovat stav nohou vašeho dítěte? Zavolejte nám nebo napište na www.fyziobeskyd.cz

Jste odborník a chcete si rozšířit vědomosti? Přihlaste se na náš kurz Dětská noha z pohledu fyzioterapeuta www.detskanoha.cz

Chtěli byste uspořádat přednášku na téma nohy nebo zdravé obouvání ve vašem rodinném centru nebo firmě? Obraťte se na nás www.fyziobeskyd.cz.