Co skutečně ukazuje podoskop?

Podoskop je jednoduché vyšetřovací zařízení – prosklená deska s osvětlením, na kterou si klient stoupne. Díky tomu můžeme vidět, jaké části plosek nohou se dotýkají skla. Jinými slovy: vidíme kontaktní plochy, ne tlak.

Ano, určitá místa mohou na podoskopu "více svítit", ale to rozhodně neznamená, že právě tam je vyšší tlak. Intenzita světla je ovlivněna tím, jak moc se daná oblast dotýká skleněné desky, ale vůbec nezohledňuje dynamiku zatížení, rozložení hmotnosti nebo mechanické vlastnosti kůže a podkoží.

Co je to vlastně tlak?

Abychom si to mohli lépe vysvětlit, připomeňme si fyzikální definici tlaku:

Tlak (p) je definován jako síla (F) působící na jednotkovou plochu (S).

Jednotkou tlaku v soustavě SI je Pascal (Pa), tedy 1 N/m².

Tlak tedy závisí nejen na velikosti síly (například váhy těla), ale i na tom, jak velká plocha tuto sílu přenáší. Malá oblast s velkou silou vytvoří vysoký tlak, zatímco větší plocha rozloží zatížení a tlak bude menší – a to je něco, co podoskop není schopen změřit.

Proč je "světlejší = vyšší tlak" mýtus?

Jedním z častých omylů je, že světlá místa na podoskopu automaticky značí vyšší či dokonce nadměrný tlak – přetížení. Tato zjednodušená představa je zavádějící.

Zamysleme se: Co když má klient v daném místě zrohovatělou, zhrublou kůži? Ta může světlo odrážet jinak než jemná pokožka. Tmavší oblasti tedy nemusí znamenat méně zatěžovaná místa – právě naopak. Zhrubění kůže je častou reakcí těla na dlouhodobě zvýšený tlak – je to jeho obranný mechanismus. Může se tedy stát, že právě tmavší místo ukazuje na oblast, která byla dlouhodobě přetěžována.

Boříme mýty, stavíme na faktech

Podoskop je skvělý nástroj pro rychlou orientaci, ale je třeba ho chápat jako orientační pomůcku, nikoliv jako diagnostické zařízení pro měření tlaku. Pro detailní hodnocení zatížení plosek nohou slouží jiné technologie – například tlakové plošiny nebo in-shoe senzory.

Při práci s podoskopem buďme tedy obezřetní v interpretaci. Světlá místa neznamenají automaticky vyšší tlak. Tmavší místa nemusí být zcela „v pořádku“. Skutečnost je komplexnější. Pojďme si v tom udělat jasno – jako fyzioterapeuti musíme přemýšlet v širších souvislostech.

Nevíte si rady s vyhodnocením vyšetření na podoskopu? Nejste si jistí, jak správně číst informace, které vám nohy pacienta dávají?

👉 Přihlaste se na náš kurz a naučte se vyšetřovat nohy komplexně, odborně a bez zbytečných zkratek.

Naučíme vás rozumět lidským nohám, váš Fyzio Beskyd.

Čas od času se ve skupinkách na sociálních sítích objeví fotka nohou (přesněji dolních končetin) dítěte, nejlépe od půlky lýtek dolů. Pod fotkou pak dotaz maminky, zda je vše v pořádku a nebo zda již má řešit a jak. Následuje většinou záplava více či méně odborných odpovědí a doporučení, z nichž smysl má dle mého názoru jediné.

Pokud chcete vědět, zda jsou nohy vašeho dítěte v pořádku, zajděte za dětským fyzioterapeutem, který se zabývá nohama a ví něco o zdravém obouvání a řešte to s ním.

Proč? Důvody jsem shrnula v následujícím článku.

Jednak jde o technické záležitosti týkající se fotky samotné.

• Fotografie je od dob svého objevení v 19.století pouze a jen aktuálním zachycením jednoho jediného okamžiku. Nevíme přesně, co mu předcházelo a co následovalo a proč zrovna focený objekt vypadá, jak vypadá. Určitě i vy sami máte v albu fotky, na kterých vypadáte prapodivně a směšně proto, že jste zrovna mrkli, měli otevřenou pusu, protože jste něco říkali nebo se prostě nějak divně tváříte, protože jste k tomu divoce gestikulovali. Věřte tomu, že s focením jakékoliv jiné části těla, tedy i nohou, je to stejné.

• Nevíte, jaký povel dostalo dítě na fotografii před focením. Tady bych chtěla říct, že není legračnější povel při vyšetřování dítěte než “Stůj rovně.”. (Jo, málem bych zapomněla, ještě “Normálně se projdi.”, ten je taky vtipný.). Je na samostatnou sáhodlouhou diskuzi, co to vlastně je stát rovně. Každopádně dítě si tento povel vždy zpracuje po svém a my s největší pravděpodobností dosáhneme všeho jiného, jen ne přirozeného postoje a držení těla.

• Nohy jsou jen část těla. Znáte ty fotky, kde někomu chybí hlava, nohy nebo jiná část těla? Určitě ano. A přijdou vám divné? Určitě ano. Prostě ta část těla tam chybí, a proto je obraz i celkový dojem neúplný. Stejně je to s focením nohou. Je neoddiskutovatelný fakt, že nastavení jednotlivých částí těla a postavení v nich se navzájem ovlivňují. Takže hodnotit pouze nohy (noha pro fyzioterapeuta = od kotníku směrem dolů), když nevíme, jak vypadá zbytek těla, je nesmysl. Například stačí, aby se dítě při focení natáhlo jen lehce do strany za oblíbenou hračkou a na nohách vidíte asymetrii jak vyšitou, nicméně pro danou situaci zcela normální.

• Záleží na úhlu pohledu, spíše tedy na postavení fotografa vůči fotografovanému subjektu. Asi i vy víte, kterou stranou a jak se nastavit, aby vám to při focení slušelo. No a s focením nohou je to stejné. Z mých zkušeností také záleží na tom, z jaké výšky nohy fotíte. Stačí se v pozici fotografa jen lehce pohnout a najednou je obraz úplně jiný a to, co vypadalo jako normální, může být úplně jinak a naopak. Pro účely fotodokumentace ve fyzioterapii má smysl nohy fotit pouze z přímého pohledu, od země, s fotoaparátem nebo mobilem pevně postaveným nebo opřeným. Jen tak dostaneme alespoň trochu reálný obraz. Vše ostatní je zkreslená iluze.

Dalšími důvody, pro které není možno z fotografie diagnostikovat, natož zodpovědně poradit, zda a jak řešit, jsou důvody odborné.

• Stoj, který většina tazatelek vyfotí, je statická záležitost. I při něm samozřejmě nohy trochu pracují, ale dle mých zkušeností úplně stačí, aby mělo dítě lehce snížené svalové napětí a stoj je u něj velmi pasivní, protože se tzv. vyvěšuje do vazivově kloubního aparátu. Naše tělo a naše nohy jsou stvořeny k pohybu, k dynamice. A toto je třeba hodnotit především. Takže když chci jako fyzioterapeut zhodnotit nohy dítěte, zajímá mě, jak se nohy chovají při všech aktivitách, které dítě v průběhu dne provádí. A že jich je – chůze, pobíhání, běh, dřep, lezení po 4, vstávání, skákání a mnohé další. U velmi malých dětí, které chodí teprve krátce, mě třeba zajímá, jak se noha chová i při aktivitách, které s ní zdánlivě nesouvisí, například při přetáčení ze zad na břicho.  A ruku na srdce, kolik toho vaše děti, obzvláště ty mladší, přes den nastojí? Asi moc ne, že?

• Jak už bylo dříve řečeno, nohy a ostatní části těla se navzájem ovlivňují. Proto by měl fyzioterapeut dítě vyšetřit doslova od hlavy až k patě. Pozorováním a za použití specifických testů by měl zjistit, jak jsou na tom nejen nohy samotné, ale také záda, břicho, pánev, lopatky a svaly kolem nich. Pro doplnění diagnostiky by měl také použít podoskop – přístroj, který nám ukáže, jak vypadá noha dítěte zespoda.

• Součástí komplexního hodnocení nohou je také vyšetření jejich citlivosti a vnímání. Mají nohy dítěte normální citlivost? Nebo jsou příliš (hyper-) nebo naopak málo citlivé (hyposensitivní)? Dovede dítě vnímat po čem chodí, na co šlape a adekvátně reagovat? I změněná citlivost a vnímání z nohou může být příčinou zvláštního stylu chůze, vtáčení špiček, krčení prstů nebo chůze po špičkách. Dále bychom měli vědět, jaké má dítě všeobecně svalové napětí, v jakém stavu je jeho vazivový aparát a zda nemá například zvýšenou kloubní pohyblivost (hypermobilitu). Vše uvedené se vyšetřuje hmatem. Zkušený fyzioterapeut sice dokáže mnohé odhalit i pouhým sledováním, ale mnohdy se bez vyšetření pohmatem (palpací) neobejdeme. Vždy říkám, že fyzioterapie je prostě kontaktní sport.

• A (ne)posledním důvodem, proč je vždy lépe navštívít fyzioterapeuta, je existence tzv. red flags – červené praporky – jakékoliv varovné signály, které poukazují na možné nebezpečí. Vadami (často bolestí) v oblasti nohou a poruchami chůze se totiž mohou projevovat některá ortopedická nebo neurologická onemocnění, mnohem závažnější než valgózní kotníky. Není jich mnoho a fyzioterapeut se s nimi nesetká příliš často, ale jsou tady a je dobré o nich vědět a hlavně vědět, kdy poslat dítě za jiným specialistou – lékařem.

Podtrženo a sečteno, fotky nohou vašich dětí by měly zůstat maximálně tak v rodinném albu a pro skutečné zhodnocení funkčního stavu nohou a případnou radu, co s dítětem dělat, je vždy lepší vyhledat odborníka.

P.S. Pro ilustraci přikládám pár fotek nohou mého syna, který je má zcela v pořádku 🙂

http://bit.ly/eLaAd

Přestože jsem byla přesvědčena, že vím o pánevním dnu mnohé, seminář mě překvapil množstvím informací o pánevním dnu a ukázkami cviků a pomůcek, které je možné při jeho terapii využít. Musím říct, že Martina je profík, který skutečně ví, o čem mluví a za sebe mohu s klidným svědomí tento workshop doporučit jak kolegů, tak klientům - laikům.

Zakladateli konceptu byli manželé Karel a Bertha Bobathovi, lékař a fyzioterapeutka, kteří ve 40. a 50. letech minulého století vyvinuli zcela nový přístup hodnocení a terapie pacientů s neurologickými poruchami hybnosti, především dětí s dětskou mozkovou obrnou a pacientů po cévních mozkových příhodách. V roce 1951 založili v Londýně The Bobath Center, které existuje dodnes a vedle péče o klienty zajišťuje také vzdělávání nových instruktorů (tutorů) v Bobath konceptu.

Principy a průběh terapie

Terapeut na základě podrobného hodnocení a rozboru pohybového chování dítěte stanoví ve spolupráci s rodičem terapeutický plán a cíl, kterého by mělo být dosaženo. Využívá se vlastní aktivity dítěte, kterou terapeut pouze svým vedením modifikuje a za použití specifických technik dítěti umožňuje prožití normálního pohybu. Tyto techniky mají především optimalizovat svalové napětí pacienta a umožnit dítěti provést pohyb co nejekonomičtěji, bez nežádoucího úsilí a patologických kompenzačních vzorů. Terapeut neprovádí pohyb za dítě, pouze mu nabízí možnost získat novou senzomotorickou zkušenost a naučit se tak další pohybovou dovednost. Vždy se nejdříve zaměřujeme na to, co dítě zvládne samo, a toho se snažíme využít v terapii.

Terapie je funkčně (prakticky) založená, zaměřená na pohybové aktivity, které se vyskytují v běžném denním životě. Cílem terapie není jen dosažení nebo zkvalitnění určitých pohybových vzorů, cílem terapie je větší a kvalitnější spoluúčast dítěte v aktivitách každodenního života.

Terapeut by se měl také kromě narušeného pohybu věnovat dalším aspektům, jako je například rozvoj a stimulace čití, vnímání, rozumové schopnosti, komunikace, sebesycení a další. Je nutné, aby terapeut vnímal dítě a jeho problémy nejen v současné době, ale aby uměl předpovídat, jak asi bude vypadat stav dítěte v budoucnosti, za pět či deset let a podle toho cílil svou intervenci.

Týmová práce

Jedním ze základních znaků Bobath konceptu je týmová práce, kdy ve středu pozornosti a jedním z hlavních členů týmu je dítě a jeho rodina. Nejčastěji jsou v kontaktu s fyzioterapeutem, ergoterapeutem či logopedem. Vzhledem k tomu, že problematika dětské rehabilitace je velmi obšírná a zahrnuje mnoho aspektů, měli by být v týmu i další odborníci, například psycholog, lékař specialista (neurolog, ortoped), sociální pracovník, protetik, oční terapeut a další. Všichni členové týmu by měli být informování nejen o současném stavu dítěte, jeho schopnostech a omezeních, ale také by měli směřovat k naplnění společného cíle.

Domácí terapie

Bobath koncept nejsou přesné cviky nebo jednotlivé terapeutické prvky jako tomu bývá v jiných metodách. Rodiče jsou instruováni v tzv. handlingu – manuálnímu vedení, manipulaci s dítětem a stimulaci správných pohybových vzorů během běžných denních aktivit, jako je například krmení (kojení), nošení, hygiena, sebeobsluha, hra. Tento handling by měl být aplikován v průběhu celého dne. A právě toto může pro některé rodiče představovat jistý problém. Velmi často se dožadují nějakých konkrétních cviků, chtějí vědět, kdy a kolikrát cvičit. Bobath terapeut by jim měl umět vysvětlit, že stimulace pohybových vzorů v každodenních aktivitách je v podstatě neustálé cvičení, které nejenže pomáhá udržovat výsledky dosažené vedenou terapií, ale také učí děti novým dovednostem v každodenním životě.

Komu je Bobath koncept určen

Přestože byl Bobath koncept původně vytvořen pro děti s dětskou mozkovou obrnou a pacienty po cévních mozkových příhodách, je možné jej použít u jakéhokoliv (především) neurologického postižení hybnosti. Horní věková hranice není omezená, naopak pro novorozence a kojence byl vytvořen nadstavbový model - Baby Bobath.

Nejčastější mýty o Bobath konceptu

Vzhledem k tomu, že Bobath koncept doposud není v našich zemích tak rozšířen a hojně používán jako např. Vojtova metoda, existuje o něm mnoho nepravd a mýtů.

Bobath koncept je zastaralý

Bobath koncept sice vznikl již v minulém století, ale manželé Bobathovi a jejich následovníci vyškolili a stále školí nové instruktory. Na rozdíl od jiných konceptů a metod pracuje Bobath koncept vždy s nejnovějšími poznatky o řízení a organizaci lidského pohybu. Manželé Bobathovi definovali svůj koncept jako tzv. živoucí koncept (living concept), tedy něco, co se má neustále vyvíjet. Sám Karel Bobath řekl nedlouho před svou smrtí: „Bobath koncept není ukončen, doufáme, že se bude i nadále rozvíjet.“

Bobath koncept je příliš pasivní, terapeut dělá práci za pacienta

Jedním za základních znaků Bobath konceptu je využít vlastní aktivity pacienta. Terapeut nikdy nedělá pohyb za něj, pouze mu svým manuálním vedením a uzpůsobením prostředí umožňuje prožít normální pohyb v rámci běžné aktivity.

Bobath koncept nedbá na kvalitu

Kvalita je i v Bobath konceptu zásadní. Terapeut by neměl využívat patologických pohybových vzorů. Pokud již není možné dosáhnout nového, kvalitnějšího pohybu, měl by se terapeut snažit alespoň o optimalizaci stávajícího stavu a zabránit jeho zhoršování.

Jakékoliv aktivní cvičení je Bobath koncept

Bobath koncept má svá daná pravidla a principy, které je nutno dodržovat. Terapie má jasný cíl i prostředky k jejich dosažení, proto ne každé aktivní cvičení může být považováno za Bobath koncept.

Je to jen jakési hraní s dítětem na míči

Přestože na první pohled to může skutečně vypadat, že si terapeut s dítětem pouze hraje, opak je pravdou. Terapeut přesně stimuluje konkrétní pohybové vzory za použití specifických technik, které ale pro laika nemusí být vždy jednoduše identifikovatelné. Hra je v terapii využívána nejen jako motivační prvek dítěte, ale také proto, že je to běžná součást jejich každodenního života.

Bobath koncept je pouze pro starší a/nebo spolupracující děti

Bobath koncept se dá s úspěchem použít i u nedonošených a velmi malých dětí (viz Baby Bobath). Nespolupráce pacienta není pro zkušeného terapeuta překážkou. Každé dítě má alespoň nějaký minimální potenciál, kterého je možno využít.

Bobath koncept je tak jednoduchý, že jej může dělat kdokoliv

Stejně jako u jiných rehabilitačních metod, i zde platí, že by měli rodiče vyhledat odborníka certifikovaného v dané problematice. Vzhledem k tomu, že se Bobath koncept neustále vyvíjí a je třeba, aby si terapeut průběžně doplňoval vzdělání, doporučujeme rovněž, aby se rodiče ptali, zda se terapeut i nadále v Bobath konceptu vzdělává.

http://bit.ly/DetskanoHa

Princip Vojtovy metody

Vojtova metoda vychází především z poznatků o optimálním vývoji dítěte do jednoho roku života. V praxi se terapeut snaží nastavením dítěte do předem daných poloh a stimulací určitých bodů na těle, tzv. spoušťových zón, vyvolat ideální pohybové vzory, které jsou u dítěte narušeny nebo zcela chybí. Pohyb je aktivován mimovolně, proto se tato metoda někdy označuje jako metoda reflexní lokomoce (reflexní = bez vlastního úsilí pacienta; lokomoce = pohyb vpřed).

Nejčastější pohybové vzory se nazývají reflexní plazení a reflexní otáčení. Nejedná se o to, že bychom učili dítě se plazit nebo otáčet, pouze využíváme jednotlivé svalové souhry přítomné v těchto pohybech. Terapie se provádí zpravidla 4krát denně, dobu stimulace určí fyzioterapeut.

Pro koho je Vojtova metoda určena

Vojtovu metodu je možno provádět u dětí v podstatě od narození, jakmile je zjištěn nějaký problém ve vývoji. Horní věková hranice neexistuje, metoda se s úspěchem používá i v terapii dospělých. Platí však, že čím je dítě menší a terapie dříve zahájena, tím dítě lépe reaguje a šance na úspěch je větší.

V terapii dětí se nejčastěji jedná o některé z neurovývojových postižení, jako je například dětská mozková obrna nebo poporodní paréza brachiálního plexu. V kategorii dospělých převládají lidé s problematikou bolestí pohybového aparátu, především zad.

Spektrum diagnóz, pro které je možno Vojtovu metodu použít, je však mnohem širší. Dá se s úspěchem použít například u ortopedických problémů, ať už se jedná o vrozené vady pohybového aparátu nebo získaná onemocnění u dospělých, dále třeba pro zlepšení dechových funkcí po operacích hrudníku a u mnoha dalších.

Výhody a nevýhody

Vojtova metoda nevyžaduje vědomou spolupráci pacienta, proto je možné ji aplikovat i u velmi malých dětí, které ještě nerozumí terapeutovým pokynům, nebo například u lidí v bezvědomí nebo pacientů po poranění míchy, kteří spolupracovat nemohou.

Pro aplikaci Vojtovy metody není třeba nákladné vybavení nebo přístroj a je možné zaučit rodiče nebo druhou osobu, takže terapie může probíhat v domácím prostředí. Bohužel sám si klient metodu provádět nemůže, je třeba vždy přítomnost druhé osoby.

Jistým negativem metody je pláč dětí při terapii, což pro některé rodiče může představovat problém. Důležité je vědět, že dítě nepláče proto, že by ho cvičení bolelo, ale proto, že terapeut stimuluje pohyby, které dítě není schopno samo provést a pláčem dává najevo svou nelibost. Pokud dítě přestane plakat, jakmile skončí stimulace, můžou si být rodiče jistí, že mu tím skutečně neubližují.

Další velkou nevýhodou Vojtovy metody je absence vertikálních pozic (sed, stoj) v terapii. Stimulace vrozených pohybových vzorů se ve Vojtově metodě odehrává především v pozicích horizontálních, tedy vleže (na zádech, na břiše a na boku). Víme však, že vertikální pozice má pro lidský organismus velkou řadu výhod, proto je vhodné ji do terapie zařadit.

Pokud je Vojtova metoda používána pouze u dětí jako monoterapie, je dle našich zkušeností pohybový projev a repertoár těchto dětí velmi chudý a omezený, chybí mu variabilita. Děti cvičené dlouho pouze Vojtovou metodou navíc nejsou zvyklé se aktivně zapojovat do terapie, je obtížnější je získat k nějaké spolupráci. Vojtova metoda se také nezabývá správným handlingem (způsob, jak s dítětem pohybovat např. při přebalování, krmení, nošení) a nácvikem běžných denních aktivit, jako je třeba svlékání a oblékání u dětí nebo správné pohybové stereotypy u dospělých. Proto je více než vhodné zařadit do terapie dětí i dospělých některou z dalších metod, jako je např. Bobath koncept.

Nejčastější chyby rodičů

Ve snaze co nejvíce pomoci svému dítěti hledají rodiče často inspiraci, tipy, rady a triky na internetu nebo u jiných rodičů. Stává se pak, že rodiče cvičí s dítětem podle toho, co našli na internetu nebo co jim poradili jiní, že zabralo. Bohužel tento postup nemůžeme nikomu doporučit, protože každé dítě je jiné a to, co funguje u jednoho, ještě nemusí fungovat u druhého.

U různých modifikací terapeutických prvků také rodiče nejsou schopni rozpoznat, jestli dítě nepoužívá špatné pohybové vzory. Terapeut by měl vždy pro dané dítě a rodiče ušít plán na míru a zkontrolovat, zda rodiče terapii zvládají.

Doporučení

Pokud se rozhodnete pro Vojtovu metodu, doporučujeme vždy vyhledat certifikovaného terapeuta, který absolvoval a úspěšně ukončil celý kurz. Někteří terapeuti aplikují prvky Vojtovy metody pouze na základě kusých vědomostí získaných v rámci studia, na informačních kurzech a workshopech, a nebo v nejhorším případě jen něco málo odkoukali od zkušenějších kolegů. Rodičům i dospělým klientům doporučujeme, aby se terapeuta zeptali, zda a kde kurz absolvoval nebo si nechali předložit certifikát. Špatně aplikovaná terapie pacientovi zcela jistě nepomůže a v některých případech může i ublížit.