Co skutečně ukazuje podoskop?

Podoskop je jednoduché vyšetřovací zařízení – prosklená deska s osvětlením, na kterou si klient stoupne. Díky tomu můžeme vidět, jaké části plosek nohou se dotýkají skla. Jinými slovy: vidíme kontaktní plochy, ne tlak.

Ano, určitá místa mohou na podoskopu "více svítit", ale to rozhodně neznamená, že právě tam je vyšší tlak. Intenzita světla je ovlivněna tím, jak moc se daná oblast dotýká skleněné desky, ale vůbec nezohledňuje dynamiku zatížení, rozložení hmotnosti nebo mechanické vlastnosti kůže a podkoží.

Co je to vlastně tlak?

Abychom si to mohli lépe vysvětlit, připomeňme si fyzikální definici tlaku:

Tlak (p) je definován jako síla (F) působící na jednotkovou plochu (S).

Jednotkou tlaku v soustavě SI je Pascal (Pa), tedy 1 N/m².

Tlak tedy závisí nejen na velikosti síly (například váhy těla), ale i na tom, jak velká plocha tuto sílu přenáší. Malá oblast s velkou silou vytvoří vysoký tlak, zatímco větší plocha rozloží zatížení a tlak bude menší – a to je něco, co podoskop není schopen změřit.

Proč je "světlejší = vyšší tlak" mýtus?

Jedním z častých omylů je, že světlá místa na podoskopu automaticky značí vyšší či dokonce nadměrný tlak – přetížení. Tato zjednodušená představa je zavádějící.

Zamysleme se: Co když má klient v daném místě zrohovatělou, zhrublou kůži? Ta může světlo odrážet jinak než jemná pokožka. Tmavší oblasti tedy nemusí znamenat méně zatěžovaná místa – právě naopak. Zhrubění kůže je častou reakcí těla na dlouhodobě zvýšený tlak – je to jeho obranný mechanismus. Může se tedy stát, že právě tmavší místo ukazuje na oblast, která byla dlouhodobě přetěžována.

Boříme mýty, stavíme na faktech

Podoskop je skvělý nástroj pro rychlou orientaci, ale je třeba ho chápat jako orientační pomůcku, nikoliv jako diagnostické zařízení pro měření tlaku. Pro detailní hodnocení zatížení plosek nohou slouží jiné technologie – například tlakové plošiny nebo in-shoe senzory.

Při práci s podoskopem buďme tedy obezřetní v interpretaci. Světlá místa neznamenají automaticky vyšší tlak. Tmavší místa nemusí být zcela „v pořádku“. Skutečnost je komplexnější. Pojďme si v tom udělat jasno – jako fyzioterapeuti musíme přemýšlet v širších souvislostech.

Nevíte si rady s vyhodnocením vyšetření na podoskopu? Nejste si jistí, jak správně číst informace, které vám nohy pacienta dávají?

👉 Přihlaste se na náš kurz a naučte se vyšetřovat nohy komplexně, odborně a bez zbytečných zkratek.

Naučíme vás rozumět lidským nohám, váš Fyzio Beskyd.

Trampolína je jako mnoho dalších věcí pouhým nástrojem a my jako Homo sapiens máme mozek, který nám “radí”, jak ony nástroje používat. Trampolína je speciální tělocvičné a sportovní náčiní, jehož použití vyžaduje určitou (nemalou) míru svalové síly, koordinace a balančních schopností. Zároveň je pro její bezpečné použití potřeba dodržet jistá pravidla týkající se umístění a montáže, ale také třeba nosnosti a maximálního počtu osob přítomných na ní v jednom okamžiku.

Skákání na trampolíně má svá nesporná pozitiva:

• cvičí celé tělo, zapojíte svaly, které běžně nezapojujete
• je to aerobní cvičení, při kterém můžete spálit nadbytečné kalorie z letních grilovaček
• zvyšujete kostní hustotu a pevnost kostí
• podpoříte lymfatický systém k efektivnější činnosti
• užijete si legraci a zábavu, která k létu a pohybu patří

Než se však na trampolínu vy nebo vaše děti vydáte, zeptejte se sami sebe:

• V jaké jste vy nebo vaše děti kondici? A nemyslím tím nějaké speciální testy. Stačí se zamyslet nad tím, kdy naposledy jste vy nebo vaši potomci váleli sudy, lezli na strom nebo alespoň na prolézačku, skákali na jedné noze, chodili po obrubníku nebo kmeni stromu, udělali kotoul…Pokud nezvládáte základní pohybové a obratnostní aktivity na pevné zemi, zamyslete se nad tím, co bude vaše tělo dělat na balanční ploše, kterou trampolína bezesporu je.
• Jak jste na tom vy a vaše děti s váhou? Držíte si přiměřenou hmotnost nebo se rok od roku podobáte panáčku z reklamy na Michelin víc a víc? Nadváha nebo obezita s nadměrným množstvím tukové tkáně ladnosti vašich pohybů zrovna nepřidá. A jinak to nebude ani na trampolíně.
• Co ohebnost? Jste tuzí jako tužky zatímco vaše děti připomínají malé Gumídky? Ani jedno není dobrá cesta. 
• Máte nějaké pohybové omezení, úraz, nejste náhodou po nějaké složitější operaci? Co vaše děti? Nebyli jste s nimi náhodou v poslední době u fyzioterapeuta, se kterým jste řešili, že váš potomek je jak třina vlající ve větru, má vpadlé kotníky, kolena mu jdou k sobě při každé činnosti a neumí skočit jako žába ani na tvrdé podlaze? Raději se zeptejte svého lékaře nebo právě onoho fyzioterapeuta, zda je trampolína v tomto případě to “pravé ořechové”.
• Chcete na trampolíně předvádět složitější skoky a salta? Nebude lepší nechat si tyhle “frajeřinky” do některého ze specializovaných jump center pod dohled kvalifikovaného trenéra?
• Speciální otázka pro dámy: Jak je na tom vaše pánevní dno? Hrozí vám pohroma pokaždé když si kýchnete nebo popoběhnete na tramvaj? Jestli jste odpověděly ano, co se asi stane, když si poskočíte na trampolíně?

A co nám na skákání na trampolíně říkají vědecké práce?

Data hodnotící samotné skákání na trampolíně a úrazy při tom vzniklé, jsou většinou dosti pesimistická, nicméně pokud se podíváme na porovnání zranění vzniklých na trampolíně oproti jiným aktivitám, tak už to tak “černě” nevypadá. 

Meyerber, M.,et al. (2019) srovnávali úrazy vzniklé při skákání na trampolíně s urazy vzniklými při jiných aktivitách. Zjistili, že míra výskytu zlomenin byla v obou skupinách podobná. Ve skupině skokanů převažovala nutnost operačního řešení zlomeniny, ale bez prokázané statistické významnosti. K podobným závěrům došli již v roce 2003 Bhangal et al., podle kterých představovaly úrazy na trampolíně 11,1 % úrazů, což je stejně jako u fotbalových úrazů a lehce vyšší než úrazy vzniklé při jízdě na kole, bruslení, jízdě na koni a lezení. Na čem se většina prací shodne je, že riziko závažných úrazů vzrůstá s počtem lidí na trampolíně a že přítomnost rodiče nebo jiné dospělé osoby je protektivním faktorem (prostě ty děcka méně blbnou 😉).

Takže jak to tedy s těmi trampolínami vidíme?

Prostě použijte mozek!

Pokud jste vy nebo vaše děti nepohybliví, obezní a hypermobilní, je vás na trampolíně několik různých věkových, váhových a kondičních kategorií a rozhodnete se předvádět kousky, které jste viděli na TikToku nebo v cirkuse, je pravděpodobnost úrazu logicky mnohonásobně větší. 

Nemůže za to ale ta trampolína. Protože jak se říká, příroda nám dala mozek, ale jen některým návod na jeho použití.

Literatura: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31281041/

Pokud jste odborník, nechcete usnout na vavřínech, ale vzdělávat se, přijďte na naše kurzy. 

Žádná z fyzioterapeutických technik nemá sílu vadu napravit a rozumný fyzioterapeut se o to ani nepokouší. Vzhledem k tomu, že bychom však dítě měli vidět z hlediska širší perspektivy a budoucnosti, i pro tyto děti a rodiče má fyzioterapie co nabídnout.

1. Sádry a dlahy jako biomechanické překážky ve vývoji 

Správná léčba PEC zahrnuje specifický systém sádrování, jehož účelem je zkorigovat postavení nohy. Následné nošení dlah má zajistit udržení korekce v prvních letech života. Sádry a posléze dlahy jsou tedy NUTNOU podmínkou dobré léčby a nelze se jim vyhnout.

Manipulace s miminkem v sádrách a dlahách je obtížná, fyzioterapeut vám může poradit, jak na to. Ukáže vám správný handling, tedy jak dítě správně přetáčet, zvedat a nosit i s tímto omezením, abyste podpořili jeho vývoj.

2. Narušená kvalita vývoje

Jak už bylo zmíněno, sádry a dlahy jsou nezbytnou součástí léčby. Bohužel zároveň představují i biomechanickou překážku, která dítě omezuje ve vývoji. Pokud se jedná o dítě neurologicky zdravé, dítě s PEC zvládne mnohé a vývoj není omezen z hlediska kvantity. Bohužel kvalita trpí. A právě kvalita pohybových vzorů rozhoduje o kvalitě pohybu jako takového. Kvalitní pohyb znamená pohyb bez nežádoucího úsilí, náhradních pohybových vzorů, zbytečné energie navíc a bez bolestí. Zdravé děti v prvním roce života se stále hýbou, velmi pestře a variabilně, učí se neustálým procvičováním a opakováním pohybů vybrat z nich ten nejefektivnější, ketrý je ve výdlesku zavede k požadovanému cíli ale s minimálním úsilím. Děti s PEC léčené sádrami a dlahami jsou o tyto příležitosti ochuzeny. A jakmile jsou jim dlahy ponechány pouze na spánek, snaží se v bdělém stavu vše dohnat. Musí do velmi krátkého úseku vměstnat mnoho pohybu, což se zákonitě odrazí na kvalitě provedení.

Jak z toho ven? Řešení existuje. I v sádrách a dlahách se dá “něco” dělat. To “něco” zahrnuje handling - tzv. správnou manipulaci s dítětem během denních činností. Už tímto handlingem můžete nabídnout dítěti ony kvalitní svalové souhry. Jakmile je režim nošení dlah mírnější (méně hodin denně), je třeba dodat kvalitu do všech pohybových sekvencí. Jde to velmi jednoduše, fyzioterapeut správně zvoleným terapeutickým handlingem nabízí dítěti chybějící nebo nahrazujeme nekvalitní pohybové vzory těmi kvalitními. V handlingu jsou poté zaučeni rodiče, takže terapie probíhá neustále.

3. Řetězení svalových souher

Naše tělo je celek, a proto není možné vnímat a řešit jeho jednotlivé části těla odděleně. Naše nohy navíc tvoří (a nebo by mělo tvořit) stabilní, ale zároveň dynamickou základnu, na které a díky které se celý život pohybujeme. A pokud není základna stabilní, nemůže být stabilní a bez problémů ani zbytek stavby, v tomto případě našeho těla. V průběhu života se nám navíc sčítají pomyslné plusy, ale také mínusy ovlivňující naše pohybové chování. Neaktivita nebo nadměrná a nevhodná aktivita, dlouhodobý sed, nekvalitní obuv, nadváha, případně další úrazy nebo nemoci, to všechno má negativní vliv na náš pohybový aparát. Pokud k tomu přičteme nekvalitní svalové souhry v prvním roce života, nemůžeme se divit, když se nám v ordinacích kupí dospělí, ale i děti s vadným držením těla případně až s bolestmi zad, hlavy, velkých kloubů  apod. Děti s PEC bohužel neměly start do života ideální a samozřejmě i na ně působí výše zmíněné nekvalitní vlivy. Mohou si s sebou nést právě ony nekvalitní svalové souhry, které v součtu s dalšími negativními faktory mohou vytvořit problém. Nikdo není věštec a neznamená to, že všechny děti s PEC budou mít v pozdějším věku nebo v dospělosti problémy, ale prevence je mnohem lepší a jednodušší než řešení už vzniklého problému. Proto by v ideálním případě mělo dítě s PEC alespoň do ukončení růstu být ve sledování nejen ortopeda, ale také zkušeného dětského fyzioterapeuta, který by dokázal odhalit případný počínající problém a doporučil, co a jak řešit.

4. Sensorika (vnímání a citlivost)

Naprostá většina dětí s PEC má změněnou citlivost na nohách, případně na celém těle. Většinou se jedná o pouze lokální (místní) přecitlivělost na zevní stimuly, ale existují i děti, které mají nohy naopak málo citlivé. Některé z nich své nohy nevnímají jako součást svého těla nebo je vnímají odlišně, mluvíme o narušeném tělesném schématu. Důvodů, proč tomu tak je, může být několik. Opakovaná aplikace sáder a následně dlah omezuje příliv informací z vnějšího prostředí, sádry a dlahy omezují pohyb nejen nohou samotných, ale mnohdy také celých dolních končetin, dítě si nemůže na nožky sahat nebo si je vkládat do úst. Všechno tohle může vyústit v narušení sensoriky a zároveň motoriky, protože náš pohyb z velké části záleží právě na přílivu informací z vnějšího světa, na jejich adekvátním množství a kvalitě.

Speciálním vyšetřením fyzioterapeut zhodnotí zda a jak má vaše dítě nohy citlivé a jak jsou zavzaty do jeho celého tělesného schému. Pokud najde jakoukoliv odchylku, ukáže vám, jak vrátit nožkám správnou citlivost, případně jak je znovu zařadit do tělesného schématu.

5. Riziko recidivy 

Noha s PEC, byť kvalitně odléčená, má vždy riziko recidivy (relapsu), tedy návratu k původnímu stavu. Nožka se začne stáčet opět směrem dovnitř, dítě více zatěžuje zevní hranu nožky a nebo se lýtkové svalstvo opět začne zkracovat, takže váha těla při chůzi se přesouvá více na přední část nohy, až se pata nezatíží vůbec. Většina recidiv se vyvíjí postupně a pro laika může být těžké je rozeznat v raných stádiích. Zkušený dětský fyzioterapeut může jednak ukázat rodiči smysluplné protahování lýtkového svalstva (a tím recidivě bránit) a jednak může počínající recidivu odhalit, takže je pak nutná menší lékařská intervence. Ta spočívá v nové sérii sáder a dlah, případně v operačním zákroku - retenotomii, prolongaci Achilovy šlachy, nebo přenosu úponové šlachy jednoho ze svalů na jiné místo) Velké rozsáhlé operace se dle EMB nedoporučují vzhledem ke špatným long term výsledkům (zjizvení, bolestivost, narušená kvalita života).

6. Únava

Podle novějších důkazů není PEC primárně kostěný, ale zejména svalový problém. Svaly samotné jsou atrofické (menší svalová hmota, lýtko je “hubenější”) a často jinak utvářené než u zdravých dětí. Lýtkové svaly jsou jedny z nejsilnějších a nejdůležitějších svalů na dolních končetinách. Nejenže se zapojují při všech dynamických aktivitách jako je chůze, běh, odraz, skoky a podobně, ale také nám pomáhají (jeden z nich) držet se vzpříma proti gravitaci. Jakékoliv jejich omezení tedy bude znát na dřívější a nadměrné únavě. Děti s PEC při delší chůzi nebo déle trvajících dynamických aktivitách často nevydří jako jejich zdraví vrstevníci. Typicky se tato skutečnost projeví v době nástupu do školky a školy, kdy děti chodí na delší procházky nebo na výlety. Do jisté míry lze tento stav změnit, natrénovat výdrž svalu a s tím vám může pomoci právě fyzioterapie. Fyzioterapeut vám také může doporučit správnou relaxaci a techniky k uvolnění a rychlejší regeneraci.

7. Chůze a změněná distribuce plantárního tlaku

Naprostá většina dětí s PEC začne dřívě nebo později sama chodit. Limit pro započetí samostatné chůze je 18 měsíců a do té doby to zvládne skutečně převážná většina PECek. Zásadní pro odborníky je však nejen chůze samotná, ale také její kvalita. A tady je bohužel medicína založená na důkazech (EBM) a odborná literatura poněkud pesimistická. Ukazuje se, že i děti, které jsou správně odléčené, nemají vzor chůze kvalitní stejně jako jejich zdraví vrstevníci. Nejčastěji se jedná o poruchu distribuce plantárních tlaků ( = rozložení váhy při chůzi). Děti s PEC tzv. lateralizují - odvalují těžiště více přes zevní (malíkovou) hran u chodidla, nezapojují do opory všehcny prsty a neodráží se z place. Zevní hrana je pak přetížená a podporuje se vzor vtočení prstů a špičky směrem dovnitř, což následně může vést k recidivě.

Fyzioterapeut vyšetří nejen nohu samotnou, ale také chůzový stereotyp, někteří mají k dispozici i pedobarografickou plošinu, na které je přesně vidět kdy a která část nohy je zatížená. Následně vám poradí, jak tento vadný stereotyp změnit, případně vyrobí stélky (vložky) na míru.

8. Sport a výkonnost

Děti s PEC pokud jsou správně odléčené, mohou (a měly by) sportovat. Odborná literatura uvádí, že není rozdíl mezi nimi a zdravými vrstevníky ve sportech, které vyžadují přenos váhy ze strany na stranu, jisté omezení (ve smyslu snížené výkonnosti a rychlosti)  je popisováno u sportů, které vyžadují silnou a dynamickou práci lýtkového svalstva.

Fyzioterapeut může vašemu dítěti pomoci jednak s “posílením” tohoto svalstva a jednak může navrhnout správnou kompenzaci a doplňkové aktivity, aby nedocházelo ke zbytečnému přetěžování celého organismu.

9. Ani zdravá noha není zdravá

Pokud má vaše dítko jednostrannou vadu, je třeba věnovat se i “zdravé” noze. Naše tělo funguje jako celek a co je špatně na jedné polovině těla, má vliv i na druhou půlku. Bohužel většinou vliv negativní. U dětí s jednostranným PEC se často setkáváme s asymetrií v pohybových vzorech a vzhledem k tomu, že dlahy se nasazují na obě nožky, mají vliv i na postavení té nePECkové. Dlahy omezují hybnost nejen na noze samotné, ale také kvalitu pohybových vzorů OBOU dolních končetin, tedy i té “zdravé”. Ve stoji pak vidíme na této noze často valgozitu patní kosti, případně velké vytočení špičky směrem ven.

Fyzioterapeut pracuje vždy celkově, vyšetřuje tělo celé, nejen část, se kterou máme problém. Bude tedy pozornost věnovat i noze “zdravé” a jestliže najde nějakou odchylku, poradí vám, jak cvičit i s ní.

10. Obuv

Vhodná obuv je u dětí s PEC jedním z hlavním pilířů, které nám pomohou udržet dobré výsledky terapie. Proto je třeba její volbě věnovat velkou pozornost. Naprostá většina dětí s PEC nepotřebuje speciálně upravené “ortopedické” boty, na druhou stranu by tyto děti neměly mít na nohách cokoliv. Alespoň v období růstu. Bota by měla, stejně jako u zdravých dětí,  respektovat tvar nohy. Pozor na boty tzv. “do banánu/ do rohlíku”, tj. boty, které mají příliš velký prostor na palcové hraně nebo dokonce dovolují vtočení palcové hrany směrem dovnitř. Toto nohy dětí s PEC skutečně nepotřebují. Vzhledem k tomu, že vtočení přední části nohy je jednou ze známek recidivy, je tento tvar pro ně i kontraproduktivní.

Jakákoliv bota by měla být dostatečně ohebná, aby dovolila noze pracovat. Pozor však na nadměrnou ohebnost boty do zkrutu. Velká část dětí s PEC tzv. lateralizuje, odvaluje chodidlo pouze po zevní (malíkové) hraně a vtáčí tak špičku. Pokud toto bota dovolí, je zde opět větší riziko recidivy.

Noha v botě by měla vnímat povrch, po kterém se pohybuje, což přirozeně nejde s hrubou (tlustou) podrážkou. ALE! U dětí s přecitlivělostí na nohách může být tenká podrážka a možnost cítit každý kamínek a nerovnost povrchu příliš.

Fyzioterapeut umí zhodnotit citlivost na nohách vašeho dítěte i jejich funkční stav a přestože vám pravděpodobně nedoporučí konkrétní značku, řekne vám konkrétní parametry, které by bota zrovna pro vaše dítě měla splňovat.

Abychom uvedli některé informace na pravou míru, vytvořili jsme tuto minisérii článků na téma Jak na plochou nohu.

Pokud vás zajímá, jak se noha vyvíjí, jak funguje, jak poznáte, že má vaše dítě plochou nohu, co s valgózními kotníky, jestli je třeba cvičit a případně co, jaké boty zvolit, zda může vaše dítě nosit barefoot a mnoho dalšího, tak si udělejte pár minut času a začtěte se.

Dnes na téma:

Cvičení na ploché nohy

Byli jste u lékaře a zjistili vašemu dítěti ploché nohy? Asi vás napadlo, jestli by nebylo dobré cvičit. Lékař však tuto možnost smetl ze stolu s tím, že cvičení nemá žádný vliv a budou stačit vložky. Vaše fyzioterapeutka však tvrdí něco jiného.Jak to tedy s tím cvičením vlastně je? Funguje nebo nefunguje? A co vlastně bychom měli cvičit, když má dítě problémy s nohama?

Co se v dnešním článku dozvíte:

• Má cvičení na ploché nohy význam?
• Kdy má smysl začít cvičit?
• Co máme cvičit a jak často?
• Mohu cvičit sám podle internetu nebo mám vyhledat odborníka? A koho?
• Proč lékaři cvičení nevěří?

Prevence

Asi každý hasič vám řekne, že je lepší a jednodušší požáru předcházet než jej hasit. Stejné je to i ve fyzioterapii. Ze všech možných hledisek je méně náročné dělat vše pro to, abyste v budoucnu nemuseli problém s nohama svých dětí řešit, než jej následně řešit. Co „to všechno“ zahrnuje? Není toho ani tak moc.

Vnímání a pohyb

Od malička je dobré dopřát dětem dostatek a volnost pohybu. Zavinování miminek do různých pevných zavinovaček a peřinek vývoj nohou omezuje. Stejně tak oblékání těsných dupaček, ponožek a punčocháčů nebo v horším případě bot v období, kdy děti ještě ani nestojí. Jednotlivé části těla se nemohou volně pohybovat, nemohou se tedy začít uplatňovat kvalitní pohybové vzory a svalové souhry, které připravují nohu na její funkci ve stoje a chůzi.

Těsné a omezující oblečení a obutí také výrazně negativně ovlivňuje sensorickou funkci nohou. Noha není v přímém kontaktu s mnoha povrchy, dítě nezjistí, co je teplé, studené, drsné, hladké. Pokud dítě nemůže zkoumat své nohy očima, rukama a jazykem (ústy), tedy orgány, které nám poskytují informace o tvaru a vzhledu končetiny, nebude přesně vědět, kde noha je, jak je připojená k zbytku těla, jaká je její velikost a tvar. Noha se tzv. nezařadí do tělesného schématu. A pak se nemůžeme divit, že dítě při kontaktu s podložkou a terénem třeba krčí prsty nebo nožky nějak divně při chůzi vtáčí nebo vytáčí.

Nebojte se nechat děti v přírodě chodit a běhat bosky, na rodinných výletech se vyzujte všichni a projděte se po trávě, louce, v lese, u vody. Střídejte povrchy. Nechte dítě poznat, jak studí ranní rosa i jak pálí letní písek. Naučte jej, že na tvrdých a ostrých kamenech musí našlapovat jinak než na měkké trávě. Čím více senzorických podnětů noha bude mít, tím lépe.

Náš tip: Naplánujte si rodinný výlet na některou z tzv. bosých stezek. Nebo si ji zkuste sami doma vyrobit na zahradě.

I doma nechte děti bosky nebo v ponožkách (u menších dětí lépe protiskluzových) či capáčcích. Aby nohy musely i doma více pracovat a trénovali jste jejich vnímání, pořiďte si domů stimulační podložky. V dnešní době už na internetu najdete množství různých koberečků, dlaždic nebo polštářků, stačí si jen vybrat. Nebo si můžete vyrobit svůj vlastní.

Náš tip: Při výletu do přírody si nasbírejte kamínky a nalepte je tavnou pistolí na kus zátěžového koberce. Ten pak doma položte na místo, kde nejčastěji chodíte a stimulaci nohou máte zaručenou.

Pestrost pohybu v terénu je důležitá nejen pro rozvoj sensorické funkce nohy, ale také pro její mobilitu a stabilitu. Různorodost a proměnlivost povrchu nabízí příležitost ke správnému zapojení svalů celého těla, tedy i nohou. Nechte tedy vaše dítě chodit po obrubnících, kládách, kamenech v potoce, lozit na stromy a prolézačky. Tady už vlastně děti cvičí, aniž o tom ví.

Pokud nemůžete ven, nezoufejte. I doma se dá najít spousta příležitostí k pohybu. Můžete samozřejmě investovat do různých pomůcek, jako jsou žebřiny, Picklerové trojúhelník, balanční prkno a další.

Mnohdy ale stačí, když na zem rozházíte polštáře z gauče a necháte děti po nich běhat.

A co sport?

Pro správný vývoj dítěte i jeho nohou je nejlepší zařazovat aktivity, které rozvíjí všeobecnou kondici a koordinaci. Na západ od našich hranic už zjistili, že raná specializace je z hlediska pohybového aparátu spíše na škodu. U nás je bohužel stále zcela odlišná praxe. Není výjimkou, že již předškolní děti absolvují v určitých sportech trénink 3x týdně, což je v tomto věku skutečně příliš. Navíc někteří trenéři nemají ani potuchy o správných doplňkových a kompenzačních aktivitách a kluby si péči fyzioterapeuta nemohou dovolit z finančních důvodů. Naštěstí se i v tomto směru situace mění, ale těch osvícených je stále jako šafránu.

Je jasné, že hodinka čutání na plácku za barákem nebo pinkání do míče jednou týdně nikomu neublíží, ale všichni víme, že brzy nezůstane jen u té jedné hodinky.

Z pohybových aktivit doporučujeme například horolezeckou stěnu, judo nebo karate, základní atletickou průpravu, všeobecná cvičení v Sokole nebo podobné organizaci, tanečky a dětskou jógu.

Oproti tomu například tolik doporučované plavání nemá na stav nohou žádný zásadní vliv. Naopak pokud plave dítě styl kraul nebo znak, probíhá pohyb v kyčlích ve vnitřních rotacích, což nebývá vždy žádoucí.

Obuv

Další oblastí, ve které můžete problémům s nohama předejít, jsou boty.

Bota, která svým tvarem, ohebností a celkovou konstrukcí nedovolí noze fungovat, není vhodná a nohám spíše uškodí, než prospěje.

Jaká kritéria by měla splňovat dobrá bota a jak boty vybrat si povíme v příštím díle.

A co když má dítě skutečně problém?

Pokud vaše dítě skutečně má nějaký problém s nohama, doporučuji navštívit fyzioterapeuta, který dítě komplexně vyšetří, stanoví hlavní problém (tzn.příčinu) a  a další doporučení. Zkontroluje, zda dítě cviky provádí správně, ukáže rodičům, na co si dát pozor, případně jaký zvolit handling (způsob a míru dopomoci dítěti).

Pokud je problém na velkých svalech trupu a pánve, musí být cvičení zaměřeno především na tyto skupiny. Takže přestože rodič přijde s problémem s nohama, zaměřujeme se na jiné části těla. V praxi se nám osvědčuje v těchto případech zařazovat prvky DNS – Dynamické neuromuskulární stabilizace a Bobath konceptu. Oby tyto koncepty jsou založeny na znalostech vývoje dítěte a jejich cílem je oslovit kvalitní svalové souhry v běžných pozicích a aktivitách. Důležité je umět správně nastavit osu celé dolní končetiny a trupu a vést dítě pohybem, abychom dosáhli správných svalových souher. Prvky obou konceptů se dají zařadit do her i u velmi malých dětí.

Náš tip: Letadlo – posaďte se a spojte nohy před sebou ploskama (tzv.ring sed), nekřižte je. Narovnejte se v zádech, hrudník netahejte nahoru, ramena jsou volně. Roztáhněte ruce a pomalu přenášejte váhu ze strany na stranu. Do strany se vždy aktivně vytáhněte – vaše ruka musí směřovat nahoru, neuklánějte se. Zkuste procítit, kam až můžete přenést váhu, aniž byste ztratili rovnováhu. Pokud zvládnete, přidejte ve vytažení pomalou otočku. Tímto cvikem se aktivují svaly kolem kyčle, tzv. zevní rotátory ve své stabilizační funkci a také svaly trupu.

Pokud je problém v aktivitě nohy samotné, musíme se zaměřit právě na ni. Učíme klienty tzv.trojbodovou oporu s adekvátním rozložením zátěže, tlumení, klenění, odval a odraz. Pracujeme na aktivitě prstů i jednotlivých částí nohy. V praxi na tyto problémy využíváme například prvků Spiraldynamik nebo Propriofoot konceptu.

Jestliže je hlavní příčina v narušené sensorické funkci nohy, zaměřujeme se na obnovu optimální citlivosti. Používáme k tomu různé druhy stimulačních pomůcek, od jemných až k těm drsnějším. U dětí s narušeným tělesným schématem se nám osvědčuje používání vibrací ať už vibračních tyčinek nebo celých plošin. Pomocí sensorického chodníku učíme děti zvládat různé typy povrchu.

“Klasické cviky”
Možná jste se setkali s tím, že vám bylo doporučováno cvičit na ploché nohy cviky jako je například posouvání nohy vpřed krčením prstů (píďalka), nebo sbírání různých předmětů (kamínků, kuliček, kostek). Tyto cviky vám klenbu na noze nevytvoří. Jsou zaměřeny pouze na aktivitu ohybačů (flexorů) prstů. V naší praxi je zařazujeme do terapie pouze ve výjimečných případech a to tehdy, když má dítě tzv. němou nohu, to znamená, že vůbec neumí rozhýbat prsty na nohách. Učíme pak takové děti nejen ohyb (flexi), ale také uvolnění (extenzi) a odtažení (abdukci) prstů. Tyto cviky nám slouží pouze k rozpohybování neaktivní nohy. Je to ale jen základ, který dále rozšiřujeme a vždy se snažíme začlenit nohu do celého tělesného schématu.

Mezi cviky, které nemají žádný hlubší význam, nebo jsou dokonce kontraproduktivní, řadíme necílené kroužení v kotnících, propínání a přitahování špiček, nebo mnohdy oblíbenou chůzi po špičkách a po patách či chůzi po zevní nebo vnitřní hraně chodidel (toto prosím doma vůbec nedělejte).

Neexistuje univerzální sada cviků

Jak už bylo řečeno, pro úspěch terapie je zcela zásadní vstupní diagnostika. Je nutné určit, kde je příčina a podle toho zvolit postup. I stejný cvik může vyžadovat jiné vedení terapeutem nebo rodičem. Kontrola provádění odborníkem je pro účinnost cviku nezbytná. Pokud má dítě skutečně problém, nemá tedy žádný význam cvičit podle příruček, rad z internetu, videí z Youtube nebo cviků, které jsou určeny jinému dítěti. Takovéto cvičení v lepším případě nepomůže, v horším může pomoci zafixovat nevhodné pohybové vzory.

Od kdy cvičit?
Rodiče často řeší, od jakého věku se dá s dítětem cvičit. Asi nejznámější metodou pro miminka je Vojtova metoda. V naší zemi je velmi rozšířená a předepisovaná i v případech, kdy není zcela nutná. Udržet dvouleté dítě ve stimulačních polohách taky není už úplně jednoduché. Obecně tedy převládá mylný názor, že cílené aktivní cvičení je možno praktikovat až s většími dětmi, což bohužel často podporují svou neznalostí i někteří fyzioterapeuté.

Opak je pravdou. Za prvé v dnešní době již není jen „vojtovka“ a za druhé i u školkových dětí se dá zapojením hry do terapie dosáhnout aktivace kvalitních pohybových vzorů. Záleží jen na vzdělanosti a zkušenostech fyzioterapeuta. Na našich kurzech ukazujeme kolegům, že je možno odcvičit kvalitně i dvou nebo tříleté dítě.

Proč jsou lékaři skeptičtí?

Naprostá většina lékařů, ať už pediatrů nebo ortopedů je stále zvyklá řešit ploché nohy svých dětských klientů pouze předepsáním stélek. Málokdo z nich předepíše rehabilitaci. Maximálně doporučí rodičům cvičit cviky dle prastarých příruček.

Proč to tak dělají má několik důvodů:

• Mnoho z nich má povědomí o rehabilitaci jako pouze o jakýchsi léčebných masážích. Neví, co vše může v dnešní době fyzioterapie řešit a s čím vším může úspěšně pomoci.
• Neexistuje jednoznačná evidence o efektivitě cvičení. Naprostá většina prací, zabývajících se efektivitou cvičení u ploché nohy zahrnuje pouze staré a již překonané cviky. Navíc málokde si dali práci s precizní vstupní kineziologickou diagnostikou, takže jsou smíchána dohromady jablka s hruškami a výsledek je nijaký. Není tedy divu, že lékaři zvyklí na velké soubory pacientů s jasně definovanými parametry cvičení nevěří.
• Jsou přesvědčení, že u mnoha dětí dojde s věkem ke spontánní úpravě stavu. Ano, existuje skupina dětí, u kterých se stav sám upraví růstem. To jsou ale děti, které ani na začátku neměly žádný zásadní problém a stav jejich nohou byl ovlivněn fyziologickými změnami například růstem celé dolní končetiny. Pravděpodobnější je, že rodiče stav nohou svých dětí prostě v určitém věku přestanou řešit a pokud si dítě neztěžuje na bolesti, lékaře již nevyhledají. Bohužel si často tyto děti přetáhnou nekvalitní svalové souhry do pozdějšího věku a někteří i do dospělosti. A fyzioterapeuta vyhledají, až je bolí něco úplně jiného než nohy.
• Nechtějí se vzdělávat. Na našich kurzech pravidelně vídáme pediatry, neurology a rehabilitační lékaře. Ortoped zatím žádný. Pokud o nějakém osvíceném víte, řekněte mu o nás. 😀

Cvičení funguje, ale…

Už víte, že aby se dostavil kýžený výsledek, je třeba cvičit. A teď ta špatná zpráva. Je třeba cvičit denně a dlouho. Málokdy se stav podaří upravit v řádu týdnů, počítejte spíše měsíce. A cvičení jednou týdně u fyzioterapeuta skutečně nic zásadního změnit nedokáže. I sebelepší terapeut se může rozkrájet, ale pokud nebude rodič s dítětem pracovat doma, změny se nedočkáme. Protože víme, jak je náročné takové cvičení zakomponovat do běžného denního programu, dostávají naši dětští klienti na domácí cvičení tři až čtyři cviky, které se dají zakomponovat do běžných denních aktivit nebo her.

Ať už se tedy váš lékař staví ke cvičení skepticky nebo ne, věřte, že fyzioterapie má v terapii dětského plochonoží a neideálního postavení nohou své důležité místo a cíleně zvolená terapie zmůže skutečně mnoho.

Co jsme se v dnešním článku dozvěděli?

• nejjednodušší je prevence
• cvičení funguje
• nejdůležitější je správná diagnostika a dle ní cílené cvičení
• je třeba doplnit cviky o vhodné pohybové aktivity a správné obutí
• je třeba cvičit pravidelně doma

V příštím díle se dozvíte, k čemu nám slouží boty a kdy a jaké boty dát dítěti jako první.

Jste rodič a chcete zkonzultovat stav nohou vašeho dítěte? Zavolejte nám nebo napište na www.fyziobeskyd.cz

Jste odborník a chcete si rozšířit vědomosti? Přihlaste se na náš kurz Dětská noha z pohledu fyzioterapeuta www.detskanoha.cz

Chtěli byste uspořádat přednášku na téma nohy nebo zdravé obouvání ve vašem rodinném centru nebo firmě? Obraťte se na nás www.fyziobeskyd.cz.

Abychom uvedli některé informace na pravou míru, vytvořili jsme tuto minisérii článků na téma Jak na plochou nohu.

Pokud vás zajímá, jak se noha vyvíjí, jak funguje, jak poznáte, že má vaše dítě plochou nohu, co s valgózními kotníky, jestli je třeba cvičit a případně co, jaké boty zvolit, zda může vaše dítě nosit barefoot a mnoho dalšího, tak si udělejte pár minut času a začtěte se.

Dnes na téma:

Moje dítě má ploché nohy.

Touto větou začíná velká část žádostí o objednání ke konzultaci v naší ordinaci. Na konci těchto konzultací také velká část rodičů zjistí, že jejich dítě vlastně ploché nohy nemá, ale že je problém někde úplně jinde. Stačí k tomu málo, detailně dítě vyšetřit, zejména ho postavit na podoskop.

Co se v dnešním článku dozvíte?

• Co to vlastně je plochá noha?
• Je třeba plochou nohu řešit? A jak?
• Jaký je rozdíl mezi plochou nohou a „valgózními kotníky“?
• Mohu nějak plochou nohu ovlivnit?
• Jak to vidí ortoped a s čím vám může pomoci?
• Jak to vidí fyzioterapeut a co od něj očekávat?

Jak to vidí ortoped

Ortopedi definují dětskou plochou nohu jako deformitu nohy v období růstu, kdy vlivem větší volnosti vaziva dochází k oploštění vnitřní části podélné klenby a vbočení paty. Takovouto nohu označují jako plochovbočenou – planovalgózní. Ke zhodnocení stavu sledují nohu v zatížení ve stoji a podle otisku nohy pak hodnotí, zda se jedná o nohu normální, plochou, nebo vysoce klenutou.

Co je a není norma

Kostěná část podélné klenby je založena již při narození. Avšak v kojeneckém věku je vnitřní hrana nohy vyplněná tukovým polštářkem, který zde plní funkci jakéhosi tlumiče nárazů při chůzi. Otisk nožky kojence bude tedy plný a to je zcela normální. Jednoduchá anglická poučka říká „fat foot is not flat foot“.  Jak začíná dítě více a více chodit, noha se stává aktivnější, tukový polštářek na noze mizí a většinou kolem 2. roku života se začíná objevovat klenutí na vnitřní části nohy. Kdy a v jaké míře se vyklenutí objeví, je velmi individuální a ovlivněno mnoha faktory. Dle našich zkušeností se klenutí objeví dříve u dětí, které chodí více bosky a v terénu. Je to logické, neboť noha musí být aktivnější.

Zezačátku je otisk větší, s postupujícím věkem se zmenšuje a mezi 6. – 8. rokem života bychom měli vidět otisk odpovídající normě.

Jako patologický nález považují ortopedi situaci, kdy v předškolním věku toto vyklenutí chybí nebo otisk přesahuje vnitřní hranu.

Ke zhodnocení velikosti otisku existuje řada škál a indexů, pro jednoduché hodnocení doma můžete použít Mayerovu metodu – otiskněte mokré chodidlo na piják nebo můžete natřít plosku nohy prstovými barvami nebo olejem a otiskněte ji na trochu savější papír. Najděte střed paty a vnitřní hranu 4. prstu. Spojte tyto dvě linie. Otisk vnitřní části nohy by měl dosahovat maximálně k této hranici.

V čem je tedy problém?

Z definice ploché nohy jasně vyplývá, že ke zhodnocení plochosti nohy musíme vědět, jak noha vypadá zespoda, jak velký je její otisk. A tady nastává kámen úrazu. Velká část ortopedů a většina pediatrů, hodnotí nohy dítěte pouze pohledem. Neprovedou otisk nohy (plantogram) nebo nepostaví dítě na podoskop. A naše oči nás rády klamou. V praxi se pak zcela běžně setkáváme s údivem rodičů, kteří přijdou od lékaře s verdiktem ploché nohy a při postavení na podoskop vidí, že dítě klenbu má.

Je dobré vědět, že velikost otisku je ovlivněna mnoha faktory, z nichž některé jsou fyziologické (například věk dítěte) a velikost otisku se bude ještě měnit. Při větším otisku by měl lékař nechat také dítě alespoň postavit se na špičky. Pokud se při této aktivitě klenba zvýrazní, je možno považovat nohu za normální. Otisk by neměl přesahovat spojnici vnitřní hrany paty a palcového kloubu. Tento stav už je považován za patologii a může naznačovat větší strukturální problém na noze. Určitě je třeba řešit stav s lékařem, pokud:

• dítě dlouhodobě stěžuje na bolest v oblasti nohou,
• dítě kulhá nebo se na nohu není vůbec schopno postavit,
• noha je oteklá nebo teplá ve srovnání s druhou,
• kůže na vnitřní straně nohy má jinou barvu.

Co s tím?

Dle profesora Dungla, významného českého dětského ortopeda není plochonoží  1. a 2. stupně důvodem k předepisování vložek do bot. Rovněž nevidí důvod nosit v těchto případech kotníkovou obuv s pevnou podrážkou. Smysl má dle něj chození co nejvíce naboso v přírodním terénu.

Bohužel nevidí, stejně jako většina ortopedů, v těchto případech ani smysl v cílené fyzioterapii. V praxi se pak setkáváme s tím, že lékař předepíše nebo doporučí korekční ortopedické stélky bez podrobného vyšetření a vyšetření na podoskopu a o možnostech fyzioterapie se ani nezmíní.

Jak to vidí fyzioterapeut

Naprostým standardem většiny fyzioterapeutických ordinací je již v dnešní  podoskop nebo jiné zařízení umožňující vidět otisk nohy zespoda a tedy určit velikost jeho plochy. K hodnocení jeho velikosti lze použít některou ze škál, my v naší praxi používáme tu nejjednodušší – Mayerovu metodu. Pomocí podoskopu tak okamžitě vidíme, zda dítě má nebo nemá skutečně plochou nohu.

Naprostá většina dětí, které k nám přijdou na konzultaci, mají jen tzv. funkčně plochou nohu. Jedná se o stav, kdy vlastní aktivitou svalů nohy, celé dolní končetiny a trupu dochází ke změně velikosti otisku a to přímo před očima rodičů. Jakmile totiž nohu správně zařadíme (zacentrujeme) do osy celé dolní končetiny a dítě zaktivuje ty správné svaly, noha začíná fungovat, jak má a klenba se objeví.

U velké části dětí rovněž tímto způsobem dochází ke srovnání „valgózních kotníků“, což je další velmi častý problém, se kterým k nám rodiče a děti přichází ke konzultacím. „Valgózní kotník“ je vbočení patní kosti. Osa paty není kolmo k podložce a Achillova šlacha má tvar obloučku (obr.). Valgózní postavení patní kosti ve stoje je ve 3.roce normální do 15°. Mezi 3. – 6. rokem by se měla tato hodnota snižovat. Za normu považujeme hodnoty do 5°, tedy minimální valgozitu. Naopak za patologii, tedy stav vyžadující vyšetření ortopedem a razantnější řešení, považujeme hodnoty nad 20°v předškolním věku a později.

U menší skupinky dětí pak můžeme vidět na podoskopu dokonce opačný problém. Dítě má ve stoje valgozitu patní kosti (valgózní kotníky), na první pohled to vypadá, že jeho nohy jsou ploché a při postavení na podoskop naopak vidíme otisk pouze v přední a zadní části nohy. Dítě má tzv. vysokou nohu nebo vysokou klenbu. Ani tento stav není v pořádku, protože zátěž na noze by měla být rovnoměrně rozprostřena i na zevní hraně chodidla. I u těchto dětí lze korekcí držení těla a aktivací správných svalů dosáhnout zkvalitnění otisku.

Pokud chceme hodnotit otisk nohou a jejich plochost opravdu komplexně, musíme vzít v potaz i další okolnosti:

• Volnost vaziva a kloubní pohyblivost

Jak vyplývá ze samotné definice dětské ploché nohy, stav vaziva zde hraje výraznou roli. Pokud má dítě sklon k jeho větší volnosti, má vrozeně nižší svalové napětí (konstituční hypotonie) a větší kloubní pohyblivost (hypermobilita), je jasné, že otisk bude o něco větší, než je norma. Hypermobilita nohou je maximální kolem 2. roku života, s věkem klesá, ale i tak zůstává určitá část populace, která má vrozenou větší volnost vaziva a kloubní pohyblivosti.

• Míra aktivity dítěte

Děti, které se nepohybují v přirozeném terénu a raději sedí u počítače, tabletu či televize, mají obecně větší sklon k celkové ochablosti a inaktivitě svalů. Není tedy zvláštní, že také jejich nohy nejsou aktivní a ve stoji se více vyvěšují do vazů. Jejich otisk také bude větší.

• Postavení a aktivitu vyšších tělesných částí (segmentů) – trup, kyčle, kolena

Pozice nohou je ovlivněna jak fyziologickými změnami danými růstem ostatních kostí, zejména stehenní kosti, tak svalovou aktivitou v ostatních tělesných segmentech. Vzhledem ke zřetězení svalů (naše svaly jsou spolu provázány v jakýchsi smyčkách) nám stav a aktivita svalů na trupu, pánvi a stehnech ovlivní aktivitu svalů nohou a tím i jejich postavení.

• Převahu pohybových vzorů

Pokud dítě používá pouze stereotypní pohybové vzory, většinou se navíc jedná o pohybové vzory nekvalitní, fungují i jeho nohy pouze stereotypním a ne vždy kvalitním způsobem.

• Tělesná konstituce a hmotnost

Je prokázáno, že u obézních dětí je velikost otisku větší.

• Nevhodná obuv

Nošením obuvi, která nerespektuje tvar nohy, je tuhá a nedovolí noze pracovat, naše nohy zleniví. Opět je pak jasné, že ve stoji je naše tělo pouze zavěšeno do vazivového aparátu a otisk nohy je větší.

Ve všech případech by ale otisk neměl přesahovat vnitřní hranu. Tento stav už je považován za patologii a může naznačovat větší strukturální problém na noze.

Pouhé hodnocení otisku nohy ve stoje považujeme jen za velmi malý střípek celé skládačky a v mnoha případech jakousi slepou uličku. Jako fyzioterapeuty nás u dětí zajímá především, jak se noha chová při jeho běžných aktivitách a v souvislostech s pohybem celého těla.  To, že je otisk ve stoje plošší, ještě nemusí nic znamenat.

Na podoskopu vyšetřujeme dítě proto, abychom vyloučili případnou patologii, sledovali vývoj nohy v čase a abychom zjistili, jaké je rozložení zátěže. Vždy, když vidíme ne úplně ideální otisk, provádíme korekci pomocí specifických testů, abychom se přesvědčili, zda se jedná o funkčně plochou nohu nebo ne. V případě, že je velikost otisku ovlivnitelná vlastní aktivitou dítěte a v souvislosti s dalšími výsledky vyšetření se pak rozhodujeme, zda a jakou pohybovou terapii doporučíme.

Fyzioterapeut by měl umět zjistit, zda je stav nohou fyziologický a nebo zda je nutné jej řešit. Měl by umět zhodnotit, zda je problém spíše na drobných svalech nohy a jejich vlastní aktivitě, na vyšších segmentech těla (pánev, trup) a nebo se jedná o problém citlivosti a vnímání nohou. Teprve poté může zvolit vhodnou formu terapie – stimulace a cvičení, případně jiné pohybové aktivity. Jen vhodně zvolené cviky totiž fungují.

Co jsme se v dnešním článku dozvěděli:

• Otisk nožky kojence je plný a je to normální (fat foot is not flat foot)
• Otisk nohy dítěte se mění s věkem, nejvíce mezi 3. A 6. Rokem života. Mění se i pozice patní kosti, tedy valgózní kotníky.
• Za patologii považujeme stav, kdy při nástupu do školy vnitřní klenutí nohy chybí a nebo otisk přesahuje vnitřní hranu  a úhel valgozity patní kosti je v toto věku větší než 20°.
• Bez otisku nohy na plantogramu nebo bez vyšetření na podoskopu nemůžeme říct, zda dítě má nebo nemá plochou nohu.
• Velikost otisku a míru plochosti nohy ovlivňuje řada faktorů, ať už fyziologických nebo nefyziologických.
• Hodnocení otisku nohy ve stoji je jen velmi malý střípek skládanky. Ke zhodnocení stavu nohou je třeba provést komplexní vyšetření a vyšetřovat nohu zejména v dynamice, tedy pohybu.
• Jen na základě komplexního vyšetření je možné navrhnout cílenou terapii.

V příštím článku se dozvíte něco o cvicích na plochou nohu a valgózní kotníky.  Řekneme si, které cviky jsou už překonané a proč. Dozvíte se, proč je většina lékařů k fyzioterapii skeptická.

————————————————————————————————————————————————————————————————————————————–

Jste rodič a chcete zkonzultovat stav nohou vašeho dítěte? Zavolejte nám nebo napište na www.fyziobeskyd.cz

Jste odborník a chcete si rozšířit vědomosti? Přihlaste se na náš kurz Dětská noha z pohledu fyzioterapeuta www.detskanoha.cz

Chtěli byste uspořádat přednášku na téma nohy nebo zdravé obouvání ve vašem rodinném centru nebo firmě? Obraťte se na nás www.fyziobeskyd.cz.

Abychom uvedli některé informace na pravou míru, vytvořili jsme tuto minisérii článků na téma Jak na plochou nohu.

Pokud vás zajímá, jak se noha vyvíjí, jak funguje, jak poznáte, že má vaše dítě plochou nohu, co s valgózními kotníky, jestli je třeba cvičit a případně co, jaké boty zvolit, zda může vaše dítě nosit barefoot a mnoho dalšího, tak si udělejte pár minut času a začtěte se.

Dnes na téma:

Struktura vs. funkce aneb jak to vidí fyzioterapeut a jak ortoped.

V dnešním úvodním článku začneme tím, že se seznámíme s našima nohama. Nebojte, nebudeme vás zahlcovat spoustou latinských anatomických názvů. Je však dobré připomenout si, jaké struktury (kosti, svaly a šlachy) tvoří naše nohy. Řekneme si, které části jsou důležité, jak naše nohy vlastně fungují a co hodnotí ortoped a co fyzioterapeut.

Co se v dnešním článku dozvíte?

• Jak vypadá lidská noha z hlediska anatomie?
• Jaké máme klenby a kde je najdeme?
• Jaké jsou funkce nohy?
• Jak hodnotí nohu fyzioterapeut a jak ortoped?

Jak noha vypadá?

Noha je část dolní končetiny, která se nachází pod úrovní hlezenního kloubu, laicky řečeno od kotníku dolů. Je tvořena 26 kostmi a pro lepší přehlednost ji dělíme na zadní, střední a přední oddíl – zadonoží, středonoží a předonoží.

                                                                                                                                                                          (kosti nohy)

Zadní část nohy tvoří dvě velké kosti – kost hlezenní a patní.  Jsou velmi důležité, protože jejich postavení výrazně ovlivňuje postavení ve střední a přední části nohy. Podle osy patní kosti a její odchylky určujeme, zda má dítě valgózní (vbočené) kotníky nebo ne.

                                                                                                                                                                        (patní kost)

Střední část nohy je tvořena pěti kostmi, které jsou důmyslně poskládány k sobě. Tady bych zmínila kost loďkovitou, která má na sobě výstupek, podle něhož se určuje výška klenby.

                                                                                                                                                                 (kost loďkovitá)

Přední část nohy tvoří nártní kůstky a články prstů (někdy se pro prsty na noze používá termín prstce).

Kosti a jejich vzájemné uspořádání tvoří sofistikovaný systém kloubů, které jsou zesíleny systémem vazů.  Jejich výčtem vás nebudu zatěžovat, zapamatovat si je všechny je mnohdy oříšek i pro zkušeného odborníka.  Důležité je vědět, že nám klouby na noze umožňují jak velké pohyby nohy například při dřepu, běhu, skoku, tak jemné pérovací pohyby při chůzi a udržování rovnováhy.

Svaly nohy dělíme na dlouhé zevní svaly nohy a krátké vnitřní. Dlouhé svaly patří ke svalům bérce, jeden jejich konec je až na lýtku a druhý na noze. Tyto svaly se uplatňují zejména při pohybech nohy v chůzi.

                                                                                                                                                             (dlouhé svaly nohy)

Krátké svaly jsou malé krátké svaly samotné nohy. Provádí malé pohyby nohy a prstců, aktivují se zejména při stoji a udržování rovnováhy.  Přizpůsobují nohu terénu, zajišťují správnou „tuhost“ nohy ve stojné fázi, pomáhají při odrazu.

                                                                                                                                                              (krátké svaly nohy)

Všechny tyto struktury nám na noze tvoří klenby. Klenby jsou obloukovité útvary na noze skutečně připomínající svým tvarem klenby gotických chrámů a kostelů. Je jich na noze několik, laická veřejnost rozlišuje především dvě z nich – příčnou a podélnou.

Kde je podélná klenba nohy, ví asi každý. Je to oblouk na vnitřní straně nohy od paty k palcovému kloubu. Podle její výšky určují ortopedi a ortotici, zda je jedná o normální, plochou nebo vysokou nohu. Málokdo však ví, že podélná klenba má svůj boční oblouk na zevní straně nohy. Není sice tak důležitý jako ten vnitřní, ale občas jeho bolesti také dovedou pořádně potrápit.

Příčnou klenbu si většina laické veřejnosti představuje pouze v přední části nohy, mezi prsty a kostmi nártu. Toto je však pouze její přední oddíl. V horních částech nohy existuje ještě střední a zadní oblouk. Jsou neméně důležité, protože problém, který vidíme na přední části nohy, může mít svůj prvopočátek již zde.

Jak už bylo řečeno, klenby jsou vytvářeny všemi strukturami nohy. Při statickém zatížení (stoj) se uplatňují na jejich udržování spíše vazy, svaly se zapojují, až se začneme více pohybovat a noha se musí přizpůsobovat terénu.

Jak noha funguje?

A právě stabilita a zároveň mobilita jsou jednou z funkcí nohy. Naše nohy nám pomáhají udržet se ve vzpřímeném stoji a zároveň musí být dostatečně aktivní při chůzi i mnoha náročnějších úkonech, jako je třeba balancování na jedné noze či na nestabilním podkladě a zároveň musí umět vyvinout dostatečnou sílu pro odval a odraz při dynamických aktivitách, jako je třeba běh či chůze do kopce. Tyto dvě funkce v běžném životě nelze od sebe úplně oddělit, mluvíme proto o tzv.dynamické stabilitě.

K mapování terénu a toho, na čem vlastně stojíme a po čem chodíme, se podílí další funkce nohy – senzorická funkce. Díky receptorům na povrchu nohy (zejména plosky) a receptorům ve svalech, šlachách a kloubních pouzdrech k nám přichází informace z vnějšího prostředí. Náš mozek (centrální nervový systém) dostává informace, zda to, co máme pod nohama je měkké, tvrdé, studené, teplé, rovné nebo hrbolaté. Následně pak může vybrat dobrou strategii, jak se s celou situací vypořádat a co má noha dělat. Zda máme našlapovat opatrně nebo můžeme v klidu běžet.

Jako poslední bych chtěla zmínit tzv. úchopovou funkci nohy. Nepředstavujte si ale sbírání korálků a kuliček. Úchopová funkce nohy znamená schopnost nohy položit se kontrolovaně na daný terén, přizpůsobit se mu a dobře zareagovat. Další význam má úchop nohy, pokud jde o náhradu funkce horních končetin a ruky. Určitě jste už viděli videa, na kterých lidé po amputacích rukou či celých horních končetin nebo děti s vývojovými vadami, kdy chybí část končetiny, zcela bravurně zvládají úkony denního života právě pomocí nohou. Nádherné obrázky umělců, kteří malují nohama také asi netřeba zmiňovat.

Jak nohu vyšetřit?

Naše nohy jsou tedy tvořeny určitými strukturami a mají určité funkce. A tady právě nastává rozdíl v hodnocení nohy mezi ortopedem a fyzioterapeutem. Ortoped hodnotí strukturu, jinými slovy to, jak noha vypadá, jak jsou na tom její jednotlivé části. Nemůžeme jim to mít za zlé, v rámci jejich studia jim o složitých funkcích nohou nikdo nic neřekne. Když přijde rodič s dítětem na vyšetření k ortopedovi pro podezření na plochonoží, většinou je dítě vyšetřeno pouze ve stoji, nebo ve stoji na špičkách. Ortoped se dívá na výšku klenby, velikost a tvar otisku nohy a postavení patní kosti a ostatních kostí vůči sobě. Někteří nechávají dítě projít po ordinaci. A to je většinou vše. (Čest světlým výjimkám).

Oproti tomu fyzioterapeuta zase až tak nezajímá jen, jak noha vypadá. Zajímá jej především, zda a jak noha funguje. Jak se chová, když dítě dřepí, sedí, skáče, leze, chodí, pobíhá.  Fyzioterapeut sleduje nejen nohu samotnou, ale také jak se noha chová v rámci celé dolní končetiny, potažmo jako součást celého těla.

Na našich kurzech učíme fyzioterapeuty zhodnotit funkční stav dětských nohou, vyšetřit nejen nohu samotnou a všechny její funkce, ale také zjistit, zda je problém spíše na velkých svalech trupu, pánve nebo v nastavení kyčlí a aktivitě svalů kolem nich. Ukazujeme, jak se na nesprávné funkci nohou může podílet nekvalitní senzorická funkce, což je věc, kterou opomíjí i velká většina terapeutů.

Vyšetření by mělo zahrnovat také například měření délky končetin, specifické testy a vyšetření na podoskopu. Je to prostě komplexní vyšetření od hlavy až k patě. Není tedy divu, že vyšetření v naší ordinaci zabere celou hodinu. Rodiče jsou často překvapení, neboť vyšetření u ortopeda je podstatně kratší. Stanovení hlavního problému je však nesmírně důležité. Jedině tak může fyzioterapeut rozhodnout, zda je třeba dítě pouze sledovat nebo zda má dítě skutečně nějaký problém, který je třeba řešit a musí umět vybrat pro něj vhodnou terapii.

Co jsme se tedy v dnešním článku dozvěděli?

• Lidská noha je poměrně složitý systém tvořený mnoha strukturami – kostmi, klouby, vazy a svaly.
• Všechny tyto struktury tvoří na noze systém kleneb.
• Lidská noha má několik funkcí, které spolu navzájem souvisí a je třeba je umět všechny vyšetřit a zhodnotit.
• Ortoped hodnotí strukturu, fyzioterapeut hodnotí funkci.

V příštím článku se dozvíte, jak se naše nohy vyvíjí a co všechno se musí odehrát, než se dítě postaví a začne chodit a zda je dobré čekat do tří let, až se noha vyvine.

—————————————————————————————————————————————————————————————————————————–

Jste rodič a chcete zkonzultovat stav nohou vašeho dítěte? Zavolejte nám nebo napište na www.fyziobeskyd.cz

Jste odborník a chcete si rozšířit vědomosti? Přihlaste se na náš kurz Dětská noha z pohledu fyzioterapeuta www.detskanoha.cz

Chtěli byste uspořádat přednášku na téma nohy nebo zdravé obouvání ve vašem rodinném centru nebo firmě? Obraťte se na nás www.fyziobeskyd.cz.

Kdo jsou líné děti

Zdraví kojenci a batolata se buď pohybují, nebo spí. Podobně je tomu i u starších dětí. Jsou stále v pohybu, hrají si, lezou, pobíhají. Pohybem zkoumají své tělo, jeho reakce, svět kolem sebe. Málokdy je vidíte nečinně sedět a odpočívat. Existují však i děti, které se oproti svým vrstevníkům pohybují málo. Nemají zájem o hračky, nelíbí se jim, když s nimi pohybujeme, například je houpeme na kolenou nebo na míči. Jejich pohybový vývoj se zdánlivě bez důvodu opožďuje. Dětský lékař takovéto dítě označí jako líné. Dětský fyzioterapeut zpozorní.

Proč jsou děti líné

Žádné zdravé dítě není líné. Určitě ne tak, jak lenost chápou dospělí. Jako cílenou pohodlnost a neochotu k pohybu, vyhledávání klidu a odpočinku před vlastní aktivitou. Nechuť k pohybu a nečinnost u malých dětí znamená problém ve vývoji.

Nejčastější příčinou bývá snížené svalové napětí – hypotonie (z lat. tonus = svalové napětí, hypo = méně). Napětí našich svalů musí být dostatečně nízké, aby mohl proběhnout pohyb. Zároveň však musí být natolik vysoké, aby se tělo udrželo proti gravitaci. Pokud má dítě tonus příliš nízký, není schopno provádět pohyby v normální kvalitě a intenzitě. Neustálý boj proti gravitaci dítě vyčerpává a jeho ochota k pohybu klesá. Ve vývoji se pak zpožďuje, některá stádia, například lezení po čtyřech, může dokonce úplně vynechat.

Další příčinou může být přecitlivělost vestibulárního systému (systém udržování rovnováhy). Určitě znáte ono divné lechtání u žaludku na houpačce či kolotočích. Podobně se cítí tyto děti při jakémkoliv prudkém pohybu. Proto se hýbou klidně, jakoby pomalu a neochotně.

Menší pohyblivost může být také zapříčiněna například poruchou zraku či sluchu. Pokud nedostává dítě kvalitní a úplné informace ze všech smyslů, jeho pohybový projev je chudší a ve vývoji se opožďuje. Stejný nedostatek může způsobit mentální retardace. Děti s mentálním postižením nemají obvykle příliš velký zájem o okolí. K pohybu jim chybí motivace.

Proč je lenost problém

Pokud se dítě z jakéhokoliv důvodu nehýbe tak, jak by mělo, měli by být rodiče ostražití. Nemusí se vždy jednat o závažné postižení. Někdy stačí vyloučit negativní vlivy okolního prostředí nebo se naučit s dítětem správně manipulovat během každodenních činností. V jistých případech však může neochota k pohybu značit vážné onemocnění a postižení. Pak je nutné začít s intenzivní rehabilitací.

Opoždění ve vývoji nebo vynechání některých stádií se také může projevit až v pozdějším věku, například vadným držením těla nebo skoliózou. Neměli byste se tedy spokojit s tvrzením lékaře, že máte líné dítě, které z toho vyroste. Nemusí.

Pamatujte si:

• Žádné zdravé dítě není líné.
• Neochota k pohybu může znamenat problém ve vývoji.
• Nekvalitní vývoj se může projevit až v budoucnu.
• V případě nejasností vyhledejte dětského fyzioterapeuta.
• Nečekejte.

H.E.A.T. PROGRAM je nový fitness program, který vychází z nejpřirozenějšího lidského pohybu – chůze. Pomocí speciálního běžeckého pásu napodobuje chůzi v terénu. Představuje vhodnou aktivitu pro všechny, kteří chtějí zhubnout nebo si budovat kondici. Je možné jej také doporučit jako doplněk rehabilitace.

Historie

Zakladateli H.E.A.T. PROGRAM jsou Max Grossi a Marika Moretti, instruktoři, kteří působí ve světě fitness již více než 20 let. Svůj nový program poprvé představili široké veřejnosti v roce 2002 v italském Rimini.

Od té doby se neustále vyvíjely jak jednotlivé techniky cvičení, tak samotný speciální pás Maxerunner, na kterém cvičení probíhá. V současnosti se H.E.A.T. PROGRAM provádí nejen v Evropě, ale také v USA, Rusku a Číně. Certifikovaných center je přibližně 150 a počet instruktorů se blíží 700. Do České republiky se H.E.A.T. dostal v roce 2007.

Princip

Zkratka H.E.A.T. představuje začáteční písmena čtyř anglických slov – High Energy Aerobic Training - která se dají se volně přeložit jako aerobní cvičení s vysokým energetickým výdejem. Jedná se o cvičení, kdy mají svaly dostatečný přísun kyslíku a tělo může efektivně pracovat a vydávat energii. Název sám je tak trochu slovní hříčkou, protože slovo heat může znamenat v angličtině také horko. A buďte si jistí, že teplo vám opravdu bude.

Základním prvkem celé lekce je nejpřirozenější lidský pohyb – chůze. Speciální pás, na kterém se chodí, je mechanický. Rozháníte jej svou vlastní silou, takže musíte skutečně intenzivně pracovat celou lekci. V průběhu hodiny se střídá různý náklon pásu, rychlost a techniky chůze. Dochází k věrné nápodobě chůze v horském terénu.

Pás si samozřejmě můžete pořídit i domů a chodit na něm sami. Stejně jako u ostatních cvičení však platí, že ve skupině a pod vedením dobrého instruktora bude vaše motivace a tím i úspěch mnohem vyšší.

Pro koho je H.E.A.T.

H.E.A.T. PROGRAM je určen takřka pro všechny věkové kategorie. Na páse můžou chodit náctiletí i lidé v důchodovém věku. Pro malé děti tato aktivita příliš vhodná není. V prvé řadě pás svou velikostí a výškou madel neodpovídá dětským proporcím. Za druhé samotný povrch, který přestože je odtlumen, není vhodný pro dětskou nohu.

Nejčastěji se na lekcích můžete setkat s klienty, kteří chtějí zhubnout nebo si zvýšit kondici. H.E.A.T. může sloužit také jako doplňková metoda pro sportovce nebo jako součást rehabilitace pro aktivní pacienty zvyklé na vyšší sportovní zátěž.

Pár rad na závěr

Pokud se rozhodnete navštívit lekci H.E.A.T.u, vyberte si centrum a instruktora, kteří mají oficiální licenci. Nestyďte se a informujte instruktora, že jste na hodině noví. Vysvětlí vám, jak si nastavovat v průběhu hodiny pás a jak pracovat s tělem během chůze.

Pokud jste nikdy nesportovali, nebo začínáte znovu po dlouhé době, poraďte se s instruktorem. Neznamená to, že by pro vás H.E.A.T nebyl vhodný, právě naopak. Je však důležité dodržovat rady lektora a především nepodcenit závěrečné protažení. Přesto počítejte s tím, že vás bude následující den pravděpodobně bolet celé tělo.

Pokud si nejste jistí, zda je tato aktivita pro vás vhodná, zeptejte se svého fyzioterapeuta. V našem zařízení doporučujeme H.E.A.T pouze klientům, jejichž zdravotní stav velmi dobře známe a jsme si jistí, že tuto zátěž zvládnou.

Vezměte si kvalitní obuv, dostatek pití a ručník. Budete je potřebovat.

Slovo heat znamená také zápal nebo vzrušení a věřte, že už po první lekci se budete cítit plni energie a zároveň psychicky odpočatí, takže si tento zážitek budete chtít určitě co nejdříve zopakovat.

Co dělá fyzioterapeut a s čím vám může pomoci

Při první návštěvě by vás měl fyzioterapeut nejprve vyšetřit. Při vyšetření se snaží zjistit, jak a proč se daný jedinec hýbe či nehýbe, proč jej některý pohyb bolí a jaké používá náhradní pohybové vzory. Jakmile zjistí hlavní problém a jeho příčinu, spolu s pacientem určí cíl, kterého by mělo být v terapii dosaženo a také naplánuje celý průběh terapie v určitém časovém horizontu.

Pro dosažení stanoveného cíle pak fyzioterapeut volí prostředky a prvky pohybové, fyzikální a manuální terapie podle toho, jaké jsou jeho vědomosti a znalosti. Každý terapeut se specializuje na něco jiného a nemůže být vzdělán ve všech dostupných metodách a konceptech. Neměl by však bezhlavě prosazovat pouze jedinou. V ideálním případě by měl fyzioterapeut jednotlivé metody a prostředky kombinovat a používat je cíleně, ne náhodně a chaoticky. Po každé terapeutické jednotce by měl alespoň orientačně vyhodnotit krátkodobý efekt terapie a jeho dopad na stanovený cíl.

Na fyzioterapeuta se můžete také obrátit, pokud potřebujete pomoci s úpravou pracovního či domácího prostředí, navrhnout a doporučit používání některé kompenzační pomůcky. Dobrý fyzioterapeut také ví, že nemůže znát všechny léčebné medicínské postupy a prostředky, a proto se v zájmu zdraví pacienta nevyhýbá spolupráci s ostatními odborníky.

Kdy vyhledat fyzioterapeuta

Fyzioterapeut pečuje o pohybový aparát dětí i dospělých. V dětské populaci dominují fyzioterapii především odchylky od psychomotorického vývoje, poškození nervového systému ať už vrozená nebo získaná, stavy po úrazech a operacích nebo vrozené vývojové vady.

U dospělých jsou to především bolesti a omezení v pohybovém aparátu buď z nedostatečné, nebo nadměrné pohybové zátěže. Další velkou kapitolou jsou civilizační onemocnění se svými následky, jako je srdeční infarkt, cévní mozková příhoda (mrtvice) nebo obezita a s ní spojené komplikace. Ve všech těchto případech je omezený, bolestivý nebo znemožněný pohyb, což je doména fyzioterapie.

S určitou nadsázkou by se tedy dalo říct, že fyzioterapeuta můžete vyhledat vždy, když máte nějaký problém s pohybem. Toto tvrzení je samozřejmě zjednodušující, před návštěvou fyzioterapeuta byste měli vyhledat lékaře – odborníka, který vás důkladně vyšetří a zjistí, co vás vlastně trápí, zda váš stav nevyžaduje razantnější lékařský zákrok (např. operaci), nebo zda pro vás nebude vhodnější například klidový režim na lůžku. Skutečně se vyplatí navštívit nejdříve lékaře, dobrý fyzioterapeut by vás k lékaři stejně nakonec odeslal.

Kdo není fyzioterapeut

Protože je fyzioterapie relativně mladý obor a laici (obzvláště starší populace) někdy neví, kam mají fyzioterapeuty zařadit v systému léčebné péče, bylo by vhodné upozornit na to, jaké kompetence a povinnosti fyzioterapeut nemá.

Fyzioterapeut není lékař, nestanovuje konkrétní diagnózu, určí pouze hlavní problém z hlediska pohybu. Nemůže vám vypsat nemocenskou, ani léky. Bohužel vzhledem ke stávající legislativě nemůže předepisovat ani kompenzační pomůcky (vozík, chodítka, berle, ortézy…).

Fyzioterapeut není zdravotní sestra, neposkytuje ošetřovatelskou péči, jako je například hygiena, oblékání, krmení. Může vás však naučit, jak být v těchto oblastech soběstačný a samostatný.

Fyzioterapeut není masér, nečekejte od něj masáž, a to ani v případě, že máte na předpisu od lékaře uvedeno „měkké techniky“.

Shrnutí

Fyzioterapeut je specialista na problematiku pohybového aparátu, nikoliv lékař, sestra nebo masér. Obrátit se na něj můžete v podstatě s jakýmkoliv problémem v oblasti pohybu, nejlépe po důkladném vyšetření lékařem – specialistou. Dobrý fyzioterapeut vás nejdříve vyšetří, stanoví cíl a následně pracuje na jeho dosažení pomocí všech dostupných a jemu známých prostředků.