Co skutečně ukazuje podoskop?

Podoskop je jednoduché vyšetřovací zařízení – prosklená deska s osvětlením, na kterou si klient stoupne. Díky tomu můžeme vidět, jaké části plosek nohou se dotýkají skla. Jinými slovy: vidíme kontaktní plochy, ne tlak.

Ano, určitá místa mohou na podoskopu "více svítit", ale to rozhodně neznamená, že právě tam je vyšší tlak. Intenzita světla je ovlivněna tím, jak moc se daná oblast dotýká skleněné desky, ale vůbec nezohledňuje dynamiku zatížení, rozložení hmotnosti nebo mechanické vlastnosti kůže a podkoží.

Co je to vlastně tlak?

Abychom si to mohli lépe vysvětlit, připomeňme si fyzikální definici tlaku:

Tlak (p) je definován jako síla (F) působící na jednotkovou plochu (S).

Jednotkou tlaku v soustavě SI je Pascal (Pa), tedy 1 N/m².

Tlak tedy závisí nejen na velikosti síly (například váhy těla), ale i na tom, jak velká plocha tuto sílu přenáší. Malá oblast s velkou silou vytvoří vysoký tlak, zatímco větší plocha rozloží zatížení a tlak bude menší – a to je něco, co podoskop není schopen změřit.

Proč je "světlejší = vyšší tlak" mýtus?

Jedním z častých omylů je, že světlá místa na podoskopu automaticky značí vyšší či dokonce nadměrný tlak – přetížení. Tato zjednodušená představa je zavádějící.

Zamysleme se: Co když má klient v daném místě zrohovatělou, zhrublou kůži? Ta může světlo odrážet jinak než jemná pokožka. Tmavší oblasti tedy nemusí znamenat méně zatěžovaná místa – právě naopak. Zhrubění kůže je častou reakcí těla na dlouhodobě zvýšený tlak – je to jeho obranný mechanismus. Může se tedy stát, že právě tmavší místo ukazuje na oblast, která byla dlouhodobě přetěžována.

Boříme mýty, stavíme na faktech

Podoskop je skvělý nástroj pro rychlou orientaci, ale je třeba ho chápat jako orientační pomůcku, nikoliv jako diagnostické zařízení pro měření tlaku. Pro detailní hodnocení zatížení plosek nohou slouží jiné technologie – například tlakové plošiny nebo in-shoe senzory.

Při práci s podoskopem buďme tedy obezřetní v interpretaci. Světlá místa neznamenají automaticky vyšší tlak. Tmavší místa nemusí být zcela „v pořádku“. Skutečnost je komplexnější. Pojďme si v tom udělat jasno – jako fyzioterapeuti musíme přemýšlet v širších souvislostech.

Nevíte si rady s vyhodnocením vyšetření na podoskopu? Nejste si jistí, jak správně číst informace, které vám nohy pacienta dávají?

👉 Přihlaste se na náš kurz a naučte se vyšetřovat nohy komplexně, odborně a bez zbytečných zkratek.

Naučíme vás rozumět lidským nohám, váš Fyzio Beskyd.

Žádná z fyzioterapeutických technik nemá sílu vadu napravit a rozumný fyzioterapeut se o to ani nepokouší. Vzhledem k tomu, že bychom však dítě měli vidět z hlediska širší perspektivy a budoucnosti, i pro tyto děti a rodiče má fyzioterapie co nabídnout.

1. Sádry a dlahy jako biomechanické překážky ve vývoji 

Správná léčba PEC zahrnuje specifický systém sádrování, jehož účelem je zkorigovat postavení nohy. Následné nošení dlah má zajistit udržení korekce v prvních letech života. Sádry a posléze dlahy jsou tedy NUTNOU podmínkou dobré léčby a nelze se jim vyhnout.

Manipulace s miminkem v sádrách a dlahách je obtížná, fyzioterapeut vám může poradit, jak na to. Ukáže vám správný handling, tedy jak dítě správně přetáčet, zvedat a nosit i s tímto omezením, abyste podpořili jeho vývoj.

2. Narušená kvalita vývoje

Jak už bylo zmíněno, sádry a dlahy jsou nezbytnou součástí léčby. Bohužel zároveň představují i biomechanickou překážku, která dítě omezuje ve vývoji. Pokud se jedná o dítě neurologicky zdravé, dítě s PEC zvládne mnohé a vývoj není omezen z hlediska kvantity. Bohužel kvalita trpí. A právě kvalita pohybových vzorů rozhoduje o kvalitě pohybu jako takového. Kvalitní pohyb znamená pohyb bez nežádoucího úsilí, náhradních pohybových vzorů, zbytečné energie navíc a bez bolestí. Zdravé děti v prvním roce života se stále hýbou, velmi pestře a variabilně, učí se neustálým procvičováním a opakováním pohybů vybrat z nich ten nejefektivnější, ketrý je ve výdlesku zavede k požadovanému cíli ale s minimálním úsilím. Děti s PEC léčené sádrami a dlahami jsou o tyto příležitosti ochuzeny. A jakmile jsou jim dlahy ponechány pouze na spánek, snaží se v bdělém stavu vše dohnat. Musí do velmi krátkého úseku vměstnat mnoho pohybu, což se zákonitě odrazí na kvalitě provedení.

Jak z toho ven? Řešení existuje. I v sádrách a dlahách se dá “něco” dělat. To “něco” zahrnuje handling - tzv. správnou manipulaci s dítětem během denních činností. Už tímto handlingem můžete nabídnout dítěti ony kvalitní svalové souhry. Jakmile je režim nošení dlah mírnější (méně hodin denně), je třeba dodat kvalitu do všech pohybových sekvencí. Jde to velmi jednoduše, fyzioterapeut správně zvoleným terapeutickým handlingem nabízí dítěti chybějící nebo nahrazujeme nekvalitní pohybové vzory těmi kvalitními. V handlingu jsou poté zaučeni rodiče, takže terapie probíhá neustále.

3. Řetězení svalových souher

Naše tělo je celek, a proto není možné vnímat a řešit jeho jednotlivé části těla odděleně. Naše nohy navíc tvoří (a nebo by mělo tvořit) stabilní, ale zároveň dynamickou základnu, na které a díky které se celý život pohybujeme. A pokud není základna stabilní, nemůže být stabilní a bez problémů ani zbytek stavby, v tomto případě našeho těla. V průběhu života se nám navíc sčítají pomyslné plusy, ale také mínusy ovlivňující naše pohybové chování. Neaktivita nebo nadměrná a nevhodná aktivita, dlouhodobý sed, nekvalitní obuv, nadváha, případně další úrazy nebo nemoci, to všechno má negativní vliv na náš pohybový aparát. Pokud k tomu přičteme nekvalitní svalové souhry v prvním roce života, nemůžeme se divit, když se nám v ordinacích kupí dospělí, ale i děti s vadným držením těla případně až s bolestmi zad, hlavy, velkých kloubů  apod. Děti s PEC bohužel neměly start do života ideální a samozřejmě i na ně působí výše zmíněné nekvalitní vlivy. Mohou si s sebou nést právě ony nekvalitní svalové souhry, které v součtu s dalšími negativními faktory mohou vytvořit problém. Nikdo není věštec a neznamená to, že všechny děti s PEC budou mít v pozdějším věku nebo v dospělosti problémy, ale prevence je mnohem lepší a jednodušší než řešení už vzniklého problému. Proto by v ideálním případě mělo dítě s PEC alespoň do ukončení růstu být ve sledování nejen ortopeda, ale také zkušeného dětského fyzioterapeuta, který by dokázal odhalit případný počínající problém a doporučil, co a jak řešit.

4. Sensorika (vnímání a citlivost)

Naprostá většina dětí s PEC má změněnou citlivost na nohách, případně na celém těle. Většinou se jedná o pouze lokální (místní) přecitlivělost na zevní stimuly, ale existují i děti, které mají nohy naopak málo citlivé. Některé z nich své nohy nevnímají jako součást svého těla nebo je vnímají odlišně, mluvíme o narušeném tělesném schématu. Důvodů, proč tomu tak je, může být několik. Opakovaná aplikace sáder a následně dlah omezuje příliv informací z vnějšího prostředí, sádry a dlahy omezují pohyb nejen nohou samotných, ale mnohdy také celých dolních končetin, dítě si nemůže na nožky sahat nebo si je vkládat do úst. Všechno tohle může vyústit v narušení sensoriky a zároveň motoriky, protože náš pohyb z velké části záleží právě na přílivu informací z vnějšího světa, na jejich adekvátním množství a kvalitě.

Speciálním vyšetřením fyzioterapeut zhodnotí zda a jak má vaše dítě nohy citlivé a jak jsou zavzaty do jeho celého tělesného schému. Pokud najde jakoukoliv odchylku, ukáže vám, jak vrátit nožkám správnou citlivost, případně jak je znovu zařadit do tělesného schématu.

5. Riziko recidivy 

Noha s PEC, byť kvalitně odléčená, má vždy riziko recidivy (relapsu), tedy návratu k původnímu stavu. Nožka se začne stáčet opět směrem dovnitř, dítě více zatěžuje zevní hranu nožky a nebo se lýtkové svalstvo opět začne zkracovat, takže váha těla při chůzi se přesouvá více na přední část nohy, až se pata nezatíží vůbec. Většina recidiv se vyvíjí postupně a pro laika může být těžké je rozeznat v raných stádiích. Zkušený dětský fyzioterapeut může jednak ukázat rodiči smysluplné protahování lýtkového svalstva (a tím recidivě bránit) a jednak může počínající recidivu odhalit, takže je pak nutná menší lékařská intervence. Ta spočívá v nové sérii sáder a dlah, případně v operačním zákroku - retenotomii, prolongaci Achilovy šlachy, nebo přenosu úponové šlachy jednoho ze svalů na jiné místo) Velké rozsáhlé operace se dle EMB nedoporučují vzhledem ke špatným long term výsledkům (zjizvení, bolestivost, narušená kvalita života).

6. Únava

Podle novějších důkazů není PEC primárně kostěný, ale zejména svalový problém. Svaly samotné jsou atrofické (menší svalová hmota, lýtko je “hubenější”) a často jinak utvářené než u zdravých dětí. Lýtkové svaly jsou jedny z nejsilnějších a nejdůležitějších svalů na dolních končetinách. Nejenže se zapojují při všech dynamických aktivitách jako je chůze, běh, odraz, skoky a podobně, ale také nám pomáhají (jeden z nich) držet se vzpříma proti gravitaci. Jakékoliv jejich omezení tedy bude znát na dřívější a nadměrné únavě. Děti s PEC při delší chůzi nebo déle trvajících dynamických aktivitách často nevydří jako jejich zdraví vrstevníci. Typicky se tato skutečnost projeví v době nástupu do školky a školy, kdy děti chodí na delší procházky nebo na výlety. Do jisté míry lze tento stav změnit, natrénovat výdrž svalu a s tím vám může pomoci právě fyzioterapie. Fyzioterapeut vám také může doporučit správnou relaxaci a techniky k uvolnění a rychlejší regeneraci.

7. Chůze a změněná distribuce plantárního tlaku

Naprostá většina dětí s PEC začne dřívě nebo později sama chodit. Limit pro započetí samostatné chůze je 18 měsíců a do té doby to zvládne skutečně převážná většina PECek. Zásadní pro odborníky je však nejen chůze samotná, ale také její kvalita. A tady je bohužel medicína založená na důkazech (EBM) a odborná literatura poněkud pesimistická. Ukazuje se, že i děti, které jsou správně odléčené, nemají vzor chůze kvalitní stejně jako jejich zdraví vrstevníci. Nejčastěji se jedná o poruchu distribuce plantárních tlaků ( = rozložení váhy při chůzi). Děti s PEC tzv. lateralizují - odvalují těžiště více přes zevní (malíkovou) hran u chodidla, nezapojují do opory všehcny prsty a neodráží se z place. Zevní hrana je pak přetížená a podporuje se vzor vtočení prstů a špičky směrem dovnitř, což následně může vést k recidivě.

Fyzioterapeut vyšetří nejen nohu samotnou, ale také chůzový stereotyp, někteří mají k dispozici i pedobarografickou plošinu, na které je přesně vidět kdy a která část nohy je zatížená. Následně vám poradí, jak tento vadný stereotyp změnit, případně vyrobí stélky (vložky) na míru.

8. Sport a výkonnost

Děti s PEC pokud jsou správně odléčené, mohou (a měly by) sportovat. Odborná literatura uvádí, že není rozdíl mezi nimi a zdravými vrstevníky ve sportech, které vyžadují přenos váhy ze strany na stranu, jisté omezení (ve smyslu snížené výkonnosti a rychlosti)  je popisováno u sportů, které vyžadují silnou a dynamickou práci lýtkového svalstva.

Fyzioterapeut může vašemu dítěti pomoci jednak s “posílením” tohoto svalstva a jednak může navrhnout správnou kompenzaci a doplňkové aktivity, aby nedocházelo ke zbytečnému přetěžování celého organismu.

9. Ani zdravá noha není zdravá

Pokud má vaše dítko jednostrannou vadu, je třeba věnovat se i “zdravé” noze. Naše tělo funguje jako celek a co je špatně na jedné polovině těla, má vliv i na druhou půlku. Bohužel většinou vliv negativní. U dětí s jednostranným PEC se často setkáváme s asymetrií v pohybových vzorech a vzhledem k tomu, že dlahy se nasazují na obě nožky, mají vliv i na postavení té nePECkové. Dlahy omezují hybnost nejen na noze samotné, ale také kvalitu pohybových vzorů OBOU dolních končetin, tedy i té “zdravé”. Ve stoji pak vidíme na této noze často valgozitu patní kosti, případně velké vytočení špičky směrem ven.

Fyzioterapeut pracuje vždy celkově, vyšetřuje tělo celé, nejen část, se kterou máme problém. Bude tedy pozornost věnovat i noze “zdravé” a jestliže najde nějakou odchylku, poradí vám, jak cvičit i s ní.

10. Obuv

Vhodná obuv je u dětí s PEC jedním z hlavním pilířů, které nám pomohou udržet dobré výsledky terapie. Proto je třeba její volbě věnovat velkou pozornost. Naprostá většina dětí s PEC nepotřebuje speciálně upravené “ortopedické” boty, na druhou stranu by tyto děti neměly mít na nohách cokoliv. Alespoň v období růstu. Bota by měla, stejně jako u zdravých dětí,  respektovat tvar nohy. Pozor na boty tzv. “do banánu/ do rohlíku”, tj. boty, které mají příliš velký prostor na palcové hraně nebo dokonce dovolují vtočení palcové hrany směrem dovnitř. Toto nohy dětí s PEC skutečně nepotřebují. Vzhledem k tomu, že vtočení přední části nohy je jednou ze známek recidivy, je tento tvar pro ně i kontraproduktivní.

Jakákoliv bota by měla být dostatečně ohebná, aby dovolila noze pracovat. Pozor však na nadměrnou ohebnost boty do zkrutu. Velká část dětí s PEC tzv. lateralizuje, odvaluje chodidlo pouze po zevní (malíkové) hraně a vtáčí tak špičku. Pokud toto bota dovolí, je zde opět větší riziko recidivy.

Noha v botě by měla vnímat povrch, po kterém se pohybuje, což přirozeně nejde s hrubou (tlustou) podrážkou. ALE! U dětí s přecitlivělostí na nohách může být tenká podrážka a možnost cítit každý kamínek a nerovnost povrchu příliš.

Fyzioterapeut umí zhodnotit citlivost na nohách vašeho dítěte i jejich funkční stav a přestože vám pravděpodobně nedoporučí konkrétní značku, řekne vám konkrétní parametry, které by bota zrovna pro vaše dítě měla splňovat.

Abychom uvedli některé informace na pravou míru, vytvořili jsme tuto minisérii článků na téma Jak na plochou nohu.

Pokud vás zajímá, jak se noha vyvíjí, jak funguje, jak poznáte, že má vaše dítě plochou nohu, co s valgózními kotníky, jestli je třeba cvičit a případně co, jaké boty zvolit, zda může vaše dítě nosit barefoot a mnoho dalšího, tak si udělejte pár minut času a začtěte se.

Dnes na téma:

Cvičení na ploché nohy

Byli jste u lékaře a zjistili vašemu dítěti ploché nohy? Asi vás napadlo, jestli by nebylo dobré cvičit. Lékař však tuto možnost smetl ze stolu s tím, že cvičení nemá žádný vliv a budou stačit vložky. Vaše fyzioterapeutka však tvrdí něco jiného.Jak to tedy s tím cvičením vlastně je? Funguje nebo nefunguje? A co vlastně bychom měli cvičit, když má dítě problémy s nohama?

Co se v dnešním článku dozvíte:

• Má cvičení na ploché nohy význam?
• Kdy má smysl začít cvičit?
• Co máme cvičit a jak často?
• Mohu cvičit sám podle internetu nebo mám vyhledat odborníka? A koho?
• Proč lékaři cvičení nevěří?

Prevence

Asi každý hasič vám řekne, že je lepší a jednodušší požáru předcházet než jej hasit. Stejné je to i ve fyzioterapii. Ze všech možných hledisek je méně náročné dělat vše pro to, abyste v budoucnu nemuseli problém s nohama svých dětí řešit, než jej následně řešit. Co „to všechno“ zahrnuje? Není toho ani tak moc.

Vnímání a pohyb

Od malička je dobré dopřát dětem dostatek a volnost pohybu. Zavinování miminek do různých pevných zavinovaček a peřinek vývoj nohou omezuje. Stejně tak oblékání těsných dupaček, ponožek a punčocháčů nebo v horším případě bot v období, kdy děti ještě ani nestojí. Jednotlivé části těla se nemohou volně pohybovat, nemohou se tedy začít uplatňovat kvalitní pohybové vzory a svalové souhry, které připravují nohu na její funkci ve stoje a chůzi.

Těsné a omezující oblečení a obutí také výrazně negativně ovlivňuje sensorickou funkci nohou. Noha není v přímém kontaktu s mnoha povrchy, dítě nezjistí, co je teplé, studené, drsné, hladké. Pokud dítě nemůže zkoumat své nohy očima, rukama a jazykem (ústy), tedy orgány, které nám poskytují informace o tvaru a vzhledu končetiny, nebude přesně vědět, kde noha je, jak je připojená k zbytku těla, jaká je její velikost a tvar. Noha se tzv. nezařadí do tělesného schématu. A pak se nemůžeme divit, že dítě při kontaktu s podložkou a terénem třeba krčí prsty nebo nožky nějak divně při chůzi vtáčí nebo vytáčí.

Nebojte se nechat děti v přírodě chodit a běhat bosky, na rodinných výletech se vyzujte všichni a projděte se po trávě, louce, v lese, u vody. Střídejte povrchy. Nechte dítě poznat, jak studí ranní rosa i jak pálí letní písek. Naučte jej, že na tvrdých a ostrých kamenech musí našlapovat jinak než na měkké trávě. Čím více senzorických podnětů noha bude mít, tím lépe.

Náš tip: Naplánujte si rodinný výlet na některou z tzv. bosých stezek. Nebo si ji zkuste sami doma vyrobit na zahradě.

I doma nechte děti bosky nebo v ponožkách (u menších dětí lépe protiskluzových) či capáčcích. Aby nohy musely i doma více pracovat a trénovali jste jejich vnímání, pořiďte si domů stimulační podložky. V dnešní době už na internetu najdete množství různých koberečků, dlaždic nebo polštářků, stačí si jen vybrat. Nebo si můžete vyrobit svůj vlastní.

Náš tip: Při výletu do přírody si nasbírejte kamínky a nalepte je tavnou pistolí na kus zátěžového koberce. Ten pak doma položte na místo, kde nejčastěji chodíte a stimulaci nohou máte zaručenou.

Pestrost pohybu v terénu je důležitá nejen pro rozvoj sensorické funkce nohy, ale také pro její mobilitu a stabilitu. Různorodost a proměnlivost povrchu nabízí příležitost ke správnému zapojení svalů celého těla, tedy i nohou. Nechte tedy vaše dítě chodit po obrubnících, kládách, kamenech v potoce, lozit na stromy a prolézačky. Tady už vlastně děti cvičí, aniž o tom ví.

Pokud nemůžete ven, nezoufejte. I doma se dá najít spousta příležitostí k pohybu. Můžete samozřejmě investovat do různých pomůcek, jako jsou žebřiny, Picklerové trojúhelník, balanční prkno a další.

Mnohdy ale stačí, když na zem rozházíte polštáře z gauče a necháte děti po nich běhat.

A co sport?

Pro správný vývoj dítěte i jeho nohou je nejlepší zařazovat aktivity, které rozvíjí všeobecnou kondici a koordinaci. Na západ od našich hranic už zjistili, že raná specializace je z hlediska pohybového aparátu spíše na škodu. U nás je bohužel stále zcela odlišná praxe. Není výjimkou, že již předškolní děti absolvují v určitých sportech trénink 3x týdně, což je v tomto věku skutečně příliš. Navíc někteří trenéři nemají ani potuchy o správných doplňkových a kompenzačních aktivitách a kluby si péči fyzioterapeuta nemohou dovolit z finančních důvodů. Naštěstí se i v tomto směru situace mění, ale těch osvícených je stále jako šafránu.

Je jasné, že hodinka čutání na plácku za barákem nebo pinkání do míče jednou týdně nikomu neublíží, ale všichni víme, že brzy nezůstane jen u té jedné hodinky.

Z pohybových aktivit doporučujeme například horolezeckou stěnu, judo nebo karate, základní atletickou průpravu, všeobecná cvičení v Sokole nebo podobné organizaci, tanečky a dětskou jógu.

Oproti tomu například tolik doporučované plavání nemá na stav nohou žádný zásadní vliv. Naopak pokud plave dítě styl kraul nebo znak, probíhá pohyb v kyčlích ve vnitřních rotacích, což nebývá vždy žádoucí.

Obuv

Další oblastí, ve které můžete problémům s nohama předejít, jsou boty.

Bota, která svým tvarem, ohebností a celkovou konstrukcí nedovolí noze fungovat, není vhodná a nohám spíše uškodí, než prospěje.

Jaká kritéria by měla splňovat dobrá bota a jak boty vybrat si povíme v příštím díle.

A co když má dítě skutečně problém?

Pokud vaše dítě skutečně má nějaký problém s nohama, doporučuji navštívit fyzioterapeuta, který dítě komplexně vyšetří, stanoví hlavní problém (tzn.příčinu) a  a další doporučení. Zkontroluje, zda dítě cviky provádí správně, ukáže rodičům, na co si dát pozor, případně jaký zvolit handling (způsob a míru dopomoci dítěti).

Pokud je problém na velkých svalech trupu a pánve, musí být cvičení zaměřeno především na tyto skupiny. Takže přestože rodič přijde s problémem s nohama, zaměřujeme se na jiné části těla. V praxi se nám osvědčuje v těchto případech zařazovat prvky DNS – Dynamické neuromuskulární stabilizace a Bobath konceptu. Oby tyto koncepty jsou založeny na znalostech vývoje dítěte a jejich cílem je oslovit kvalitní svalové souhry v běžných pozicích a aktivitách. Důležité je umět správně nastavit osu celé dolní končetiny a trupu a vést dítě pohybem, abychom dosáhli správných svalových souher. Prvky obou konceptů se dají zařadit do her i u velmi malých dětí.

Náš tip: Letadlo – posaďte se a spojte nohy před sebou ploskama (tzv.ring sed), nekřižte je. Narovnejte se v zádech, hrudník netahejte nahoru, ramena jsou volně. Roztáhněte ruce a pomalu přenášejte váhu ze strany na stranu. Do strany se vždy aktivně vytáhněte – vaše ruka musí směřovat nahoru, neuklánějte se. Zkuste procítit, kam až můžete přenést váhu, aniž byste ztratili rovnováhu. Pokud zvládnete, přidejte ve vytažení pomalou otočku. Tímto cvikem se aktivují svaly kolem kyčle, tzv. zevní rotátory ve své stabilizační funkci a také svaly trupu.

Pokud je problém v aktivitě nohy samotné, musíme se zaměřit právě na ni. Učíme klienty tzv.trojbodovou oporu s adekvátním rozložením zátěže, tlumení, klenění, odval a odraz. Pracujeme na aktivitě prstů i jednotlivých částí nohy. V praxi na tyto problémy využíváme například prvků Spiraldynamik nebo Propriofoot konceptu.

Jestliže je hlavní příčina v narušené sensorické funkci nohy, zaměřujeme se na obnovu optimální citlivosti. Používáme k tomu různé druhy stimulačních pomůcek, od jemných až k těm drsnějším. U dětí s narušeným tělesným schématem se nám osvědčuje používání vibrací ať už vibračních tyčinek nebo celých plošin. Pomocí sensorického chodníku učíme děti zvládat různé typy povrchu.

“Klasické cviky”
Možná jste se setkali s tím, že vám bylo doporučováno cvičit na ploché nohy cviky jako je například posouvání nohy vpřed krčením prstů (píďalka), nebo sbírání různých předmětů (kamínků, kuliček, kostek). Tyto cviky vám klenbu na noze nevytvoří. Jsou zaměřeny pouze na aktivitu ohybačů (flexorů) prstů. V naší praxi je zařazujeme do terapie pouze ve výjimečných případech a to tehdy, když má dítě tzv. němou nohu, to znamená, že vůbec neumí rozhýbat prsty na nohách. Učíme pak takové děti nejen ohyb (flexi), ale také uvolnění (extenzi) a odtažení (abdukci) prstů. Tyto cviky nám slouží pouze k rozpohybování neaktivní nohy. Je to ale jen základ, který dále rozšiřujeme a vždy se snažíme začlenit nohu do celého tělesného schématu.

Mezi cviky, které nemají žádný hlubší význam, nebo jsou dokonce kontraproduktivní, řadíme necílené kroužení v kotnících, propínání a přitahování špiček, nebo mnohdy oblíbenou chůzi po špičkách a po patách či chůzi po zevní nebo vnitřní hraně chodidel (toto prosím doma vůbec nedělejte).

Neexistuje univerzální sada cviků

Jak už bylo řečeno, pro úspěch terapie je zcela zásadní vstupní diagnostika. Je nutné určit, kde je příčina a podle toho zvolit postup. I stejný cvik může vyžadovat jiné vedení terapeutem nebo rodičem. Kontrola provádění odborníkem je pro účinnost cviku nezbytná. Pokud má dítě skutečně problém, nemá tedy žádný význam cvičit podle příruček, rad z internetu, videí z Youtube nebo cviků, které jsou určeny jinému dítěti. Takovéto cvičení v lepším případě nepomůže, v horším může pomoci zafixovat nevhodné pohybové vzory.

Od kdy cvičit?
Rodiče často řeší, od jakého věku se dá s dítětem cvičit. Asi nejznámější metodou pro miminka je Vojtova metoda. V naší zemi je velmi rozšířená a předepisovaná i v případech, kdy není zcela nutná. Udržet dvouleté dítě ve stimulačních polohách taky není už úplně jednoduché. Obecně tedy převládá mylný názor, že cílené aktivní cvičení je možno praktikovat až s většími dětmi, což bohužel často podporují svou neznalostí i někteří fyzioterapeuté.

Opak je pravdou. Za prvé v dnešní době již není jen „vojtovka“ a za druhé i u školkových dětí se dá zapojením hry do terapie dosáhnout aktivace kvalitních pohybových vzorů. Záleží jen na vzdělanosti a zkušenostech fyzioterapeuta. Na našich kurzech ukazujeme kolegům, že je možno odcvičit kvalitně i dvou nebo tříleté dítě.

Proč jsou lékaři skeptičtí?

Naprostá většina lékařů, ať už pediatrů nebo ortopedů je stále zvyklá řešit ploché nohy svých dětských klientů pouze předepsáním stélek. Málokdo z nich předepíše rehabilitaci. Maximálně doporučí rodičům cvičit cviky dle prastarých příruček.

Proč to tak dělají má několik důvodů:

• Mnoho z nich má povědomí o rehabilitaci jako pouze o jakýchsi léčebných masážích. Neví, co vše může v dnešní době fyzioterapie řešit a s čím vším může úspěšně pomoci.
• Neexistuje jednoznačná evidence o efektivitě cvičení. Naprostá většina prací, zabývajících se efektivitou cvičení u ploché nohy zahrnuje pouze staré a již překonané cviky. Navíc málokde si dali práci s precizní vstupní kineziologickou diagnostikou, takže jsou smíchána dohromady jablka s hruškami a výsledek je nijaký. Není tedy divu, že lékaři zvyklí na velké soubory pacientů s jasně definovanými parametry cvičení nevěří.
• Jsou přesvědčení, že u mnoha dětí dojde s věkem ke spontánní úpravě stavu. Ano, existuje skupina dětí, u kterých se stav sám upraví růstem. To jsou ale děti, které ani na začátku neměly žádný zásadní problém a stav jejich nohou byl ovlivněn fyziologickými změnami například růstem celé dolní končetiny. Pravděpodobnější je, že rodiče stav nohou svých dětí prostě v určitém věku přestanou řešit a pokud si dítě neztěžuje na bolesti, lékaře již nevyhledají. Bohužel si často tyto děti přetáhnou nekvalitní svalové souhry do pozdějšího věku a někteří i do dospělosti. A fyzioterapeuta vyhledají, až je bolí něco úplně jiného než nohy.
• Nechtějí se vzdělávat. Na našich kurzech pravidelně vídáme pediatry, neurology a rehabilitační lékaře. Ortoped zatím žádný. Pokud o nějakém osvíceném víte, řekněte mu o nás. 😀

Cvičení funguje, ale…

Už víte, že aby se dostavil kýžený výsledek, je třeba cvičit. A teď ta špatná zpráva. Je třeba cvičit denně a dlouho. Málokdy se stav podaří upravit v řádu týdnů, počítejte spíše měsíce. A cvičení jednou týdně u fyzioterapeuta skutečně nic zásadního změnit nedokáže. I sebelepší terapeut se může rozkrájet, ale pokud nebude rodič s dítětem pracovat doma, změny se nedočkáme. Protože víme, jak je náročné takové cvičení zakomponovat do běžného denního programu, dostávají naši dětští klienti na domácí cvičení tři až čtyři cviky, které se dají zakomponovat do běžných denních aktivit nebo her.

Ať už se tedy váš lékař staví ke cvičení skepticky nebo ne, věřte, že fyzioterapie má v terapii dětského plochonoží a neideálního postavení nohou své důležité místo a cíleně zvolená terapie zmůže skutečně mnoho.

Co jsme se v dnešním článku dozvěděli?

• nejjednodušší je prevence
• cvičení funguje
• nejdůležitější je správná diagnostika a dle ní cílené cvičení
• je třeba doplnit cviky o vhodné pohybové aktivity a správné obutí
• je třeba cvičit pravidelně doma

V příštím díle se dozvíte, k čemu nám slouží boty a kdy a jaké boty dát dítěti jako první.

Jste rodič a chcete zkonzultovat stav nohou vašeho dítěte? Zavolejte nám nebo napište na www.fyziobeskyd.cz

Jste odborník a chcete si rozšířit vědomosti? Přihlaste se na náš kurz Dětská noha z pohledu fyzioterapeuta www.detskanoha.cz

Chtěli byste uspořádat přednášku na téma nohy nebo zdravé obouvání ve vašem rodinném centru nebo firmě? Obraťte se na nás www.fyziobeskyd.cz.

Abychom uvedli některé informace na pravou míru, vytvořili jsme tuto minisérii článků na téma Jak na plochou nohu.

Pokud vás zajímá, jak se noha vyvíjí, jak funguje, jak poznáte, že má vaše dítě plochou nohu, co s valgózními kotníky, jestli je třeba cvičit a případně co, jaké boty zvolit, zda může vaše dítě nosit barefoot a mnoho dalšího, tak si udělejte pár minut času a začtěte se.

Dnes na téma:

Moje dítě má ploché nohy.

Touto větou začíná velká část žádostí o objednání ke konzultaci v naší ordinaci. Na konci těchto konzultací také velká část rodičů zjistí, že jejich dítě vlastně ploché nohy nemá, ale že je problém někde úplně jinde. Stačí k tomu málo, detailně dítě vyšetřit, zejména ho postavit na podoskop.

Co se v dnešním článku dozvíte?

• Co to vlastně je plochá noha?
• Je třeba plochou nohu řešit? A jak?
• Jaký je rozdíl mezi plochou nohou a „valgózními kotníky“?
• Mohu nějak plochou nohu ovlivnit?
• Jak to vidí ortoped a s čím vám může pomoci?
• Jak to vidí fyzioterapeut a co od něj očekávat?

Jak to vidí ortoped

Ortopedi definují dětskou plochou nohu jako deformitu nohy v období růstu, kdy vlivem větší volnosti vaziva dochází k oploštění vnitřní části podélné klenby a vbočení paty. Takovouto nohu označují jako plochovbočenou – planovalgózní. Ke zhodnocení stavu sledují nohu v zatížení ve stoji a podle otisku nohy pak hodnotí, zda se jedná o nohu normální, plochou, nebo vysoce klenutou.

Co je a není norma

Kostěná část podélné klenby je založena již při narození. Avšak v kojeneckém věku je vnitřní hrana nohy vyplněná tukovým polštářkem, který zde plní funkci jakéhosi tlumiče nárazů při chůzi. Otisk nožky kojence bude tedy plný a to je zcela normální. Jednoduchá anglická poučka říká „fat foot is not flat foot“.  Jak začíná dítě více a více chodit, noha se stává aktivnější, tukový polštářek na noze mizí a většinou kolem 2. roku života se začíná objevovat klenutí na vnitřní části nohy. Kdy a v jaké míře se vyklenutí objeví, je velmi individuální a ovlivněno mnoha faktory. Dle našich zkušeností se klenutí objeví dříve u dětí, které chodí více bosky a v terénu. Je to logické, neboť noha musí být aktivnější.

Zezačátku je otisk větší, s postupujícím věkem se zmenšuje a mezi 6. – 8. rokem života bychom měli vidět otisk odpovídající normě.

Jako patologický nález považují ortopedi situaci, kdy v předškolním věku toto vyklenutí chybí nebo otisk přesahuje vnitřní hranu.

Ke zhodnocení velikosti otisku existuje řada škál a indexů, pro jednoduché hodnocení doma můžete použít Mayerovu metodu – otiskněte mokré chodidlo na piják nebo můžete natřít plosku nohy prstovými barvami nebo olejem a otiskněte ji na trochu savější papír. Najděte střed paty a vnitřní hranu 4. prstu. Spojte tyto dvě linie. Otisk vnitřní části nohy by měl dosahovat maximálně k této hranici.

V čem je tedy problém?

Z definice ploché nohy jasně vyplývá, že ke zhodnocení plochosti nohy musíme vědět, jak noha vypadá zespoda, jak velký je její otisk. A tady nastává kámen úrazu. Velká část ortopedů a většina pediatrů, hodnotí nohy dítěte pouze pohledem. Neprovedou otisk nohy (plantogram) nebo nepostaví dítě na podoskop. A naše oči nás rády klamou. V praxi se pak zcela běžně setkáváme s údivem rodičů, kteří přijdou od lékaře s verdiktem ploché nohy a při postavení na podoskop vidí, že dítě klenbu má.

Je dobré vědět, že velikost otisku je ovlivněna mnoha faktory, z nichž některé jsou fyziologické (například věk dítěte) a velikost otisku se bude ještě měnit. Při větším otisku by měl lékař nechat také dítě alespoň postavit se na špičky. Pokud se při této aktivitě klenba zvýrazní, je možno považovat nohu za normální. Otisk by neměl přesahovat spojnici vnitřní hrany paty a palcového kloubu. Tento stav už je považován za patologii a může naznačovat větší strukturální problém na noze. Určitě je třeba řešit stav s lékařem, pokud:

• dítě dlouhodobě stěžuje na bolest v oblasti nohou,
• dítě kulhá nebo se na nohu není vůbec schopno postavit,
• noha je oteklá nebo teplá ve srovnání s druhou,
• kůže na vnitřní straně nohy má jinou barvu.

Co s tím?

Dle profesora Dungla, významného českého dětského ortopeda není plochonoží  1. a 2. stupně důvodem k předepisování vložek do bot. Rovněž nevidí důvod nosit v těchto případech kotníkovou obuv s pevnou podrážkou. Smysl má dle něj chození co nejvíce naboso v přírodním terénu.

Bohužel nevidí, stejně jako většina ortopedů, v těchto případech ani smysl v cílené fyzioterapii. V praxi se pak setkáváme s tím, že lékař předepíše nebo doporučí korekční ortopedické stélky bez podrobného vyšetření a vyšetření na podoskopu a o možnostech fyzioterapie se ani nezmíní.

Jak to vidí fyzioterapeut

Naprostým standardem většiny fyzioterapeutických ordinací je již v dnešní  podoskop nebo jiné zařízení umožňující vidět otisk nohy zespoda a tedy určit velikost jeho plochy. K hodnocení jeho velikosti lze použít některou ze škál, my v naší praxi používáme tu nejjednodušší – Mayerovu metodu. Pomocí podoskopu tak okamžitě vidíme, zda dítě má nebo nemá skutečně plochou nohu.

Naprostá většina dětí, které k nám přijdou na konzultaci, mají jen tzv. funkčně plochou nohu. Jedná se o stav, kdy vlastní aktivitou svalů nohy, celé dolní končetiny a trupu dochází ke změně velikosti otisku a to přímo před očima rodičů. Jakmile totiž nohu správně zařadíme (zacentrujeme) do osy celé dolní končetiny a dítě zaktivuje ty správné svaly, noha začíná fungovat, jak má a klenba se objeví.

U velké části dětí rovněž tímto způsobem dochází ke srovnání „valgózních kotníků“, což je další velmi častý problém, se kterým k nám rodiče a děti přichází ke konzultacím. „Valgózní kotník“ je vbočení patní kosti. Osa paty není kolmo k podložce a Achillova šlacha má tvar obloučku (obr.). Valgózní postavení patní kosti ve stoje je ve 3.roce normální do 15°. Mezi 3. – 6. rokem by se měla tato hodnota snižovat. Za normu považujeme hodnoty do 5°, tedy minimální valgozitu. Naopak za patologii, tedy stav vyžadující vyšetření ortopedem a razantnější řešení, považujeme hodnoty nad 20°v předškolním věku a později.

U menší skupinky dětí pak můžeme vidět na podoskopu dokonce opačný problém. Dítě má ve stoje valgozitu patní kosti (valgózní kotníky), na první pohled to vypadá, že jeho nohy jsou ploché a při postavení na podoskop naopak vidíme otisk pouze v přední a zadní části nohy. Dítě má tzv. vysokou nohu nebo vysokou klenbu. Ani tento stav není v pořádku, protože zátěž na noze by měla být rovnoměrně rozprostřena i na zevní hraně chodidla. I u těchto dětí lze korekcí držení těla a aktivací správných svalů dosáhnout zkvalitnění otisku.

Pokud chceme hodnotit otisk nohou a jejich plochost opravdu komplexně, musíme vzít v potaz i další okolnosti:

• Volnost vaziva a kloubní pohyblivost

Jak vyplývá ze samotné definice dětské ploché nohy, stav vaziva zde hraje výraznou roli. Pokud má dítě sklon k jeho větší volnosti, má vrozeně nižší svalové napětí (konstituční hypotonie) a větší kloubní pohyblivost (hypermobilita), je jasné, že otisk bude o něco větší, než je norma. Hypermobilita nohou je maximální kolem 2. roku života, s věkem klesá, ale i tak zůstává určitá část populace, která má vrozenou větší volnost vaziva a kloubní pohyblivosti.

• Míra aktivity dítěte

Děti, které se nepohybují v přirozeném terénu a raději sedí u počítače, tabletu či televize, mají obecně větší sklon k celkové ochablosti a inaktivitě svalů. Není tedy zvláštní, že také jejich nohy nejsou aktivní a ve stoji se více vyvěšují do vazů. Jejich otisk také bude větší.

• Postavení a aktivitu vyšších tělesných částí (segmentů) – trup, kyčle, kolena

Pozice nohou je ovlivněna jak fyziologickými změnami danými růstem ostatních kostí, zejména stehenní kosti, tak svalovou aktivitou v ostatních tělesných segmentech. Vzhledem ke zřetězení svalů (naše svaly jsou spolu provázány v jakýchsi smyčkách) nám stav a aktivita svalů na trupu, pánvi a stehnech ovlivní aktivitu svalů nohou a tím i jejich postavení.

• Převahu pohybových vzorů

Pokud dítě používá pouze stereotypní pohybové vzory, většinou se navíc jedná o pohybové vzory nekvalitní, fungují i jeho nohy pouze stereotypním a ne vždy kvalitním způsobem.

• Tělesná konstituce a hmotnost

Je prokázáno, že u obézních dětí je velikost otisku větší.

• Nevhodná obuv

Nošením obuvi, která nerespektuje tvar nohy, je tuhá a nedovolí noze pracovat, naše nohy zleniví. Opět je pak jasné, že ve stoji je naše tělo pouze zavěšeno do vazivového aparátu a otisk nohy je větší.

Ve všech případech by ale otisk neměl přesahovat vnitřní hranu. Tento stav už je považován za patologii a může naznačovat větší strukturální problém na noze.

Pouhé hodnocení otisku nohy ve stoje považujeme jen za velmi malý střípek celé skládačky a v mnoha případech jakousi slepou uličku. Jako fyzioterapeuty nás u dětí zajímá především, jak se noha chová při jeho běžných aktivitách a v souvislostech s pohybem celého těla.  To, že je otisk ve stoje plošší, ještě nemusí nic znamenat.

Na podoskopu vyšetřujeme dítě proto, abychom vyloučili případnou patologii, sledovali vývoj nohy v čase a abychom zjistili, jaké je rozložení zátěže. Vždy, když vidíme ne úplně ideální otisk, provádíme korekci pomocí specifických testů, abychom se přesvědčili, zda se jedná o funkčně plochou nohu nebo ne. V případě, že je velikost otisku ovlivnitelná vlastní aktivitou dítěte a v souvislosti s dalšími výsledky vyšetření se pak rozhodujeme, zda a jakou pohybovou terapii doporučíme.

Fyzioterapeut by měl umět zjistit, zda je stav nohou fyziologický a nebo zda je nutné jej řešit. Měl by umět zhodnotit, zda je problém spíše na drobných svalech nohy a jejich vlastní aktivitě, na vyšších segmentech těla (pánev, trup) a nebo se jedná o problém citlivosti a vnímání nohou. Teprve poté může zvolit vhodnou formu terapie – stimulace a cvičení, případně jiné pohybové aktivity. Jen vhodně zvolené cviky totiž fungují.

Co jsme se v dnešním článku dozvěděli:

• Otisk nožky kojence je plný a je to normální (fat foot is not flat foot)
• Otisk nohy dítěte se mění s věkem, nejvíce mezi 3. A 6. Rokem života. Mění se i pozice patní kosti, tedy valgózní kotníky.
• Za patologii považujeme stav, kdy při nástupu do školy vnitřní klenutí nohy chybí a nebo otisk přesahuje vnitřní hranu  a úhel valgozity patní kosti je v toto věku větší než 20°.
• Bez otisku nohy na plantogramu nebo bez vyšetření na podoskopu nemůžeme říct, zda dítě má nebo nemá plochou nohu.
• Velikost otisku a míru plochosti nohy ovlivňuje řada faktorů, ať už fyziologických nebo nefyziologických.
• Hodnocení otisku nohy ve stoji je jen velmi malý střípek skládanky. Ke zhodnocení stavu nohou je třeba provést komplexní vyšetření a vyšetřovat nohu zejména v dynamice, tedy pohybu.
• Jen na základě komplexního vyšetření je možné navrhnout cílenou terapii.

V příštím článku se dozvíte něco o cvicích na plochou nohu a valgózní kotníky.  Řekneme si, které cviky jsou už překonané a proč. Dozvíte se, proč je většina lékařů k fyzioterapii skeptická.

————————————————————————————————————————————————————————————————————————————–

Jste rodič a chcete zkonzultovat stav nohou vašeho dítěte? Zavolejte nám nebo napište na www.fyziobeskyd.cz

Jste odborník a chcete si rozšířit vědomosti? Přihlaste se na náš kurz Dětská noha z pohledu fyzioterapeuta www.detskanoha.cz

Chtěli byste uspořádat přednášku na téma nohy nebo zdravé obouvání ve vašem rodinném centru nebo firmě? Obraťte se na nás www.fyziobeskyd.cz.

Abychom uvedli některé informace na pravou míru, vytvořili jsme tuto minisérii článků na téma Jak na plochou nohu.

Pokud vás zajímá, jak se noha vyvíjí, jak funguje, jak poznáte, že má vaše dítě plochou nohu, co s valgózními kotníky, jestli je třeba cvičit a případně co, jaké boty zvolit, zda může vaše dítě nosit barefoot a mnoho dalšího, tak si udělejte pár minut času a začtěte se.

Dnes na téma:

Jak se noha vyvíjí aneb počkáme, uvidíme…nebo ne?

Náš dnešní článek je věnován vývoji našich nohou. Unikátní tvar lidské nohy a rozmanitost jejich funkcí jsou výsledkem změn v průběhu evoluce.  I po narození dochází u dítěte ke změnám, které nohu formují a připravují na stoj, chůzi a další náročnější aktivity. V období, kdy děti začínají více chodit, běhat a skákat, si rodiče začnou nohou svých dětí více všímat a řeší, zda je vše v pořádku. Většina ortopedů má bohužel stále vyčkávací přístup a odkazují rodiče na pozdější období s tím, že se noha stále vyvíjí a roste. Je však tento přístup vhodný?

Co se dozvíte v následujícím článku?

• Jak se noha vyvíjela v průběhu evoluce?
• Jak se noha vyvíjí před a po narození dítěte?
• Do kolika let se noha vyvíjí?
• Je dobré čekat do tří let, až se noha vyvine?
• Kdy je třeba vyhledat fyzioterapeuta?

Evoluce

Nohy člověka jako živočišného druhu mají základ u živočichů, kteří se před několika sty miliony let přesunuli z vody na souš a byli nuceni své dosavadní končetiny tomuto životu přizpůsobit. Už u primitivních savců můžeme pozorovat nohu s podobnými kostmi a klouby, jaké máme dnes. První zmínka o noze podobné té dnešní, se datuje do období před 2 miliony let. Napřímením těla, postavením se na dvě končetiny a s rozvojem chůze se zkrátily prsty, palec se přiblížil k ostatním, zmohutněla pata a především se na noze vyvinul unikátní systém kleneb specifických pro člověka. Schopnost chůze na dlouhé vzdálenosti a běhu za lovenými zvířaty byla pro naše předky klíčová a jejich nohy musely být pevné a pružné, zároveň rychlé, silné a vytrvalé.

Těhotenství

V průběhu těhotenství dochází k vytváření všech orgánů, končetin a jejich části, tedy i našich nohou. Již velmi brzy se tvoří základy pro kosti. Také klouby se začínají formovat v prvním trimestru a definitivního tvaru nabývají v druhé polovině těhotenství. Noha postupně mění své postavení vůči bérci a po třetím měsíci nitroděložního vývoje je položen základ budoucí kleneb. Již před narozením je tedy rozhodnuto, jaký tvar budou mít naše nohy, protože tvar kostí je do jisté míry dědičný.

Naprostá většina dětí se rodí se zcela zdravýma nohama, jen 2 – 3 % mají tzv. vývojovou vadu – nějakou vrozenou deformitu nohy. Tyto vady jsou různě závažné a od toho se také odvíjí možnosti jejich řešení. Lehčí vady se dají napravit protahovaním, masírováním a uvolňováním měkkých tkání a nebo tejpováním, závažnější vady je třeba sádrovat a nebo operovat.  V těchto případech je fyzioterapie vždy nezbytná.

Po narození 

Po narození se noha začíná připravovat na své funkce – mobilitu, stabilitu a vnímání – které se budou v následujícím období uplatňovat zejména při stoji a chůzi. Jak se začíná dítě pohybovat, mění se a zdokonalují jeho pohybové vzory trupu i končetin. Tyto svalové souhry jsou na sobě závislé a spolu provázané. Jak se nastaví a pohybuje se trup, tak se nastaví a bude se pohybovat končetina, tedy i noha. Zkušený terapeut by měl vědět, jak mají vypadat pohyby nohy v souvislosti s pohyby celé dolní končetiny a trupu a měl by být schopen zhodnotit, zda je vše v pořádku.

Na co by si tedy měli rodiče dát pozor?

Pohyb prstů – už od narození by dítě mělo prsty na nohách pohybovat. Pokud jimi nehýbe nebo je drží stále pokrčené, jakoby v křeči a nedokáže je uvolnit, je lépe vyhledat fyzioterapeuta.

Citlivost -pokud je takřka nemožné vašemu dítěti ostříhat nehty na nohou, dítě si nenechá od rodičů na nožky sáhnout, při stoji a chůzi nadměrně krčí prsty a odmítá se vyzout a být kdekoliv bosky, je možné, že má přecitlivělou (hypersenzitivní) plosku. Tento stav může měnit pohybové vzory a třeba i chůzi, proto je lepší v tomto případě vyhledat fyzioterapeuta.

Zvedání nožek nad podložku – jakmile začne dítě zvedat obě dolní končetiny nad podložku, nožky (část končetiny od kotníku dolů) by se měly tohoto pohybu aktivně účastnit. Čím je dítě starší, tím výše je schopno nožky zvednout. Spojuje si jejich vnitřní hrany a celé plosky a poté je schopno strkat si až palečky do úst a cucat si je. Toto období je důležité nejen pro rozvoj pohybu kyčle, ale také pro sensorickou funkci nohy. Jak si dítě na nohy sahá a vkládá si je do úst, buduje si představu o jejich pozici, tvaru a velikosti. Říkáme tomu, že si buduje tělesné schéma.

Kopání nožkama – dítě by mělo kopat nožkama střídavě a bez propínání špiček. Pokud je pohyb trhaný a dítě například při kopnutí propíná špičky a kříží dolní končetiny, je lépe poradit se s odborníkem.

Přetáčení a šikmý sed (sed bokem) – v těchto situacích bychom měli vidět, že se spodní nožka nastavuje do tvaru misky. Důležité je také, aby dítě tyto pohyby provádělo na obě strany. Jakmile je na těle nějaká asymetrie, je velká šance, že si ji dítě s sebou ponese i do dalších pohybových vzorů, například stoje a chůze.

Lezení – při zvládnutém lezení by noha měla být uvolněná a v ose bérce, dítě by nemělo vytáčet špičky nohou ven.

W sed – sed mezi patama se špičkami nohou vytočenýma ven, takže připomíná tvarem písmeno W. Tento sed není vhodný nejen pro stav kyčlí, ale také pro stav nohou. Dítě v něm nemůže nohama ani zbytkem těla kvalitně aktivně pracovat a noha má kontakt s podložkou pouze vnitřní hranou plosky. Tyto děti pak ve stoji obvykle vytáčí špičky ven a nejsou schopny aktivně přenést váhu z jedné končetiny na druhou a noha se dostává mimo osu celé dolní končetiny.

Postavování  u opory – dítě by mělo střídat dolní končetiny a nakračovat na celou plosku. Nemělo by se zvedat pouze za pomoci horních končetin a přes propnuté špičky.

Obcházení nábytku  – při přenosu váhy na stojnou končetinu by dítě mělo aktivně zatížit zevní hranu nohy a druhou ukročit.  Rodič by měl pozorovat, že je dítě schopno tuto aktivitu provádět na obě strany stejně.

Chůze – vývoj chůze a na co si dát pozor je velmi obšírné téma, bude proto popsáno samostatně v jednom z následujících článků.

Chůze a co dál?

Všechny tyto aktivity připravují nohy na jejich celoživotní práci a na jejich dobré fungování. Je velmi důležité poskytnout dětem už v raných stádiích dostatek volnosti pro pohyb nohy, neomezovat je těsnými dupačkami, ponožkami, punčocháči a už vůbec ne botama. Nejen, že tím můžeme zabrzdit rozvoj pohybu, ale také obíráme nohy o mnoho vjemů z okolního prostředí a dítě si tak vytváří špatnou představu o svých nohách. Není pak divu, že jsou některé nožky málo nebo naopak příliš citlivé.

Noha dítěte se samozřejmě vyvíjí i po dosažení samostatné chůze a to jak z hlediska struktury, tak z hlediska funkce. Kosti nohy rostou a mění se z chrupavčitých na pevné, kostěné – osifikují. Tento proces neprobíhá u všech kostí a jejich částí stejně, děje se tak postupně a definitivní tvar a pevnost mají všechny kosti nohy až v období adolescence.

Stejně jako se vyvíjí noha samotná, roste a vyvíjí se celá dolní končetina a její osa. Je normální, že v počátcích stoje a chůze mají děti nohy lehce do O. S postupujícím růstem a změnami na horním konci stehenní kosti se osa dolní končetiny mění, takže kolem třetího roku života můžeme pozorovat ve stoji lehké vbočení kolínek do X a mírné vbočení pat. Mezi třetím a šestým rokem života se osa končetiny srovnává a srovnat by se měla i pozice pat.

Od narození přibližně do dvou až tří let (někdo i později) mají děti na vnitřní straně nohy tzv. tukový polštář, jejich nožky jsou baculaté a otisk je plošší. Tento tukový polštář slouží jako tlumení pro prvopočátky chůze a postupně mizí.

Stejně tak se mění u dětí tuhost vaziva. Všechny tyto strukturální změny jsou fyziologické a u většiny dětí proběhnou bez problémů. Pokud se tedy zaměříme pouze na hodnocení struktury, není se čemu divit, že ortopedi volí spíše vyčkávací přístup a rodiče odkazují s řešením až na pozdější období, až se noha vyvine.

Funkce formuje orgán

V minulém článku jsme si vysvětlili, že oproti tomu fyzioterapeut hodnotí spíše funkci nohy, tedy to, jak se noha chová, jak reaguje.

Fyzioterapeuté navíc ví, že dobrá aktivita svalů dává základ pro dobrý růst kostí. Říkáme tomu, že funkce formuje orgán.

Kost roste a sílí tahem svalů a správně dávkovaným tlakem. Špatným tahem svalů a špatným tlakem bude i špatně růst kost. Aktivitu svalů a fungování nohy můžeme zhodnotit už ve velmi raném věku, není proto důvod čekat až do tří let nebo později. Pokud dítě používá nekvalitní svalové souhry, nejen že si je přenese do dalšího období, ale také si bude špatně formovat kosti. Pokud budou nekvalitně zformované kosti, nemůže dobře fungovat sval. Jestliže nefunguje dobře jeden sval, nefunguje dobře celá svalová smyčka – vzájemné propojení svalů. Není tedy divu, že při špatném postavení a aktivitě nohou můžeme v dospělosti třeba trpět bolestmi kolen, kyčlí, zad a nebo i migrénami.

Na vzniku těchto obtíží se samozřejmě podílí mnoho dalších faktorů a tvrdit, že za bolesti pohybového aparátu mohou pouze naše nohy je velmi zjednodušené, ale je třeba vědět, že naše nohy v tomto případě hrají velkou roli a čím dříve jejich stav začneme řešit, tím lépe.

U malých dětí stačí mnohdy jen malá úprava handlingu, tejpování nebo aktivity formou hry. U starších, kde už jsou změny fixované a noha už vyvinutá, je třeba zvolit cílené cvičení. Vhodně zvolenou aktivitou a dobrou obuví můžeme dosáhnout změn dokonce i v dospělém věku. Je jasné, že v toto případě už nezměníme tvar kostí. Vždy ale můžeme změnit aktivitu svalů a minimálně zabránit zhoršování stavu a třeba ulevit od bolestí.

Co jsme se dozvěděli v dnešním článku?

• Lidská noha se v průběhu evoluce vyvinula v důmyslný a dobře fungující orgán.
• Struktury a tvar nohy se připravuje již v těhotenství.
• Noha se na své funkce připravuje mnohem dříve, než se dítě postaví a začne chodit.
• Struktura a tvar kostí nohy se vyvíjí až do adolescence.
• Funkce nohy ovlivňují stav jejich struktur a stav celého pohybového aparátu.
• Hodnotit funkci nohy ve třech letech může být pozdě, jde to mnohem dříve.
• Nikdy není pozdě na změnu.

V příštím článku se dozvíte, co to vlastně je plochá noha, jak poznáte, že má vaše dítě plochou nohu a co se s tím dá dělat.

Jste rodič a chcete zkonzultovat stav nohou vašeho dítěte? Zavolejte nám nebo napište na www.fyziobeskyd.cz

Jste odborník a chcete si rozšířit vědomosti? Přihlaste se na náš kurz Dětská noha z pohledu fyzioterapeuta www.detskanoha.cz

Chtěli byste uspořádat přednášku na téma nohy nebo zdravé obouvání ve vašem rodinném centru nebo firmě? Obraťte se na nás www.fyziobeskyd.cz.

Abychom uvedli některé informace na pravou míru, vytvořili jsme tuto minisérii článků na téma Jak na plochou nohu.

Pokud vás zajímá, jak se noha vyvíjí, jak funguje, jak poznáte, že má vaše dítě plochou nohu, co s valgózními kotníky, jestli je třeba cvičit a případně co, jaké boty zvolit, zda může vaše dítě nosit barefoot a mnoho dalšího, tak si udělejte pár minut času a začtěte se.

Dnes na téma:

Struktura vs. funkce aneb jak to vidí fyzioterapeut a jak ortoped.

V dnešním úvodním článku začneme tím, že se seznámíme s našima nohama. Nebojte, nebudeme vás zahlcovat spoustou latinských anatomických názvů. Je však dobré připomenout si, jaké struktury (kosti, svaly a šlachy) tvoří naše nohy. Řekneme si, které části jsou důležité, jak naše nohy vlastně fungují a co hodnotí ortoped a co fyzioterapeut.

Co se v dnešním článku dozvíte?

• Jak vypadá lidská noha z hlediska anatomie?
• Jaké máme klenby a kde je najdeme?
• Jaké jsou funkce nohy?
• Jak hodnotí nohu fyzioterapeut a jak ortoped?

Jak noha vypadá?

Noha je část dolní končetiny, která se nachází pod úrovní hlezenního kloubu, laicky řečeno od kotníku dolů. Je tvořena 26 kostmi a pro lepší přehlednost ji dělíme na zadní, střední a přední oddíl – zadonoží, středonoží a předonoží.

                                                                                                                                                                          (kosti nohy)

Zadní část nohy tvoří dvě velké kosti – kost hlezenní a patní.  Jsou velmi důležité, protože jejich postavení výrazně ovlivňuje postavení ve střední a přední části nohy. Podle osy patní kosti a její odchylky určujeme, zda má dítě valgózní (vbočené) kotníky nebo ne.

                                                                                                                                                                        (patní kost)

Střední část nohy je tvořena pěti kostmi, které jsou důmyslně poskládány k sobě. Tady bych zmínila kost loďkovitou, která má na sobě výstupek, podle něhož se určuje výška klenby.

                                                                                                                                                                 (kost loďkovitá)

Přední část nohy tvoří nártní kůstky a články prstů (někdy se pro prsty na noze používá termín prstce).

Kosti a jejich vzájemné uspořádání tvoří sofistikovaný systém kloubů, které jsou zesíleny systémem vazů.  Jejich výčtem vás nebudu zatěžovat, zapamatovat si je všechny je mnohdy oříšek i pro zkušeného odborníka.  Důležité je vědět, že nám klouby na noze umožňují jak velké pohyby nohy například při dřepu, běhu, skoku, tak jemné pérovací pohyby při chůzi a udržování rovnováhy.

Svaly nohy dělíme na dlouhé zevní svaly nohy a krátké vnitřní. Dlouhé svaly patří ke svalům bérce, jeden jejich konec je až na lýtku a druhý na noze. Tyto svaly se uplatňují zejména při pohybech nohy v chůzi.

                                                                                                                                                             (dlouhé svaly nohy)

Krátké svaly jsou malé krátké svaly samotné nohy. Provádí malé pohyby nohy a prstců, aktivují se zejména při stoji a udržování rovnováhy.  Přizpůsobují nohu terénu, zajišťují správnou „tuhost“ nohy ve stojné fázi, pomáhají při odrazu.

                                                                                                                                                              (krátké svaly nohy)

Všechny tyto struktury nám na noze tvoří klenby. Klenby jsou obloukovité útvary na noze skutečně připomínající svým tvarem klenby gotických chrámů a kostelů. Je jich na noze několik, laická veřejnost rozlišuje především dvě z nich – příčnou a podélnou.

Kde je podélná klenba nohy, ví asi každý. Je to oblouk na vnitřní straně nohy od paty k palcovému kloubu. Podle její výšky určují ortopedi a ortotici, zda je jedná o normální, plochou nebo vysokou nohu. Málokdo však ví, že podélná klenba má svůj boční oblouk na zevní straně nohy. Není sice tak důležitý jako ten vnitřní, ale občas jeho bolesti také dovedou pořádně potrápit.

Příčnou klenbu si většina laické veřejnosti představuje pouze v přední části nohy, mezi prsty a kostmi nártu. Toto je však pouze její přední oddíl. V horních částech nohy existuje ještě střední a zadní oblouk. Jsou neméně důležité, protože problém, který vidíme na přední části nohy, může mít svůj prvopočátek již zde.

Jak už bylo řečeno, klenby jsou vytvářeny všemi strukturami nohy. Při statickém zatížení (stoj) se uplatňují na jejich udržování spíše vazy, svaly se zapojují, až se začneme více pohybovat a noha se musí přizpůsobovat terénu.

Jak noha funguje?

A právě stabilita a zároveň mobilita jsou jednou z funkcí nohy. Naše nohy nám pomáhají udržet se ve vzpřímeném stoji a zároveň musí být dostatečně aktivní při chůzi i mnoha náročnějších úkonech, jako je třeba balancování na jedné noze či na nestabilním podkladě a zároveň musí umět vyvinout dostatečnou sílu pro odval a odraz při dynamických aktivitách, jako je třeba běh či chůze do kopce. Tyto dvě funkce v běžném životě nelze od sebe úplně oddělit, mluvíme proto o tzv.dynamické stabilitě.

K mapování terénu a toho, na čem vlastně stojíme a po čem chodíme, se podílí další funkce nohy – senzorická funkce. Díky receptorům na povrchu nohy (zejména plosky) a receptorům ve svalech, šlachách a kloubních pouzdrech k nám přichází informace z vnějšího prostředí. Náš mozek (centrální nervový systém) dostává informace, zda to, co máme pod nohama je měkké, tvrdé, studené, teplé, rovné nebo hrbolaté. Následně pak může vybrat dobrou strategii, jak se s celou situací vypořádat a co má noha dělat. Zda máme našlapovat opatrně nebo můžeme v klidu běžet.

Jako poslední bych chtěla zmínit tzv. úchopovou funkci nohy. Nepředstavujte si ale sbírání korálků a kuliček. Úchopová funkce nohy znamená schopnost nohy položit se kontrolovaně na daný terén, přizpůsobit se mu a dobře zareagovat. Další význam má úchop nohy, pokud jde o náhradu funkce horních končetin a ruky. Určitě jste už viděli videa, na kterých lidé po amputacích rukou či celých horních končetin nebo děti s vývojovými vadami, kdy chybí část končetiny, zcela bravurně zvládají úkony denního života právě pomocí nohou. Nádherné obrázky umělců, kteří malují nohama také asi netřeba zmiňovat.

Jak nohu vyšetřit?

Naše nohy jsou tedy tvořeny určitými strukturami a mají určité funkce. A tady právě nastává rozdíl v hodnocení nohy mezi ortopedem a fyzioterapeutem. Ortoped hodnotí strukturu, jinými slovy to, jak noha vypadá, jak jsou na tom její jednotlivé části. Nemůžeme jim to mít za zlé, v rámci jejich studia jim o složitých funkcích nohou nikdo nic neřekne. Když přijde rodič s dítětem na vyšetření k ortopedovi pro podezření na plochonoží, většinou je dítě vyšetřeno pouze ve stoji, nebo ve stoji na špičkách. Ortoped se dívá na výšku klenby, velikost a tvar otisku nohy a postavení patní kosti a ostatních kostí vůči sobě. Někteří nechávají dítě projít po ordinaci. A to je většinou vše. (Čest světlým výjimkám).

Oproti tomu fyzioterapeuta zase až tak nezajímá jen, jak noha vypadá. Zajímá jej především, zda a jak noha funguje. Jak se chová, když dítě dřepí, sedí, skáče, leze, chodí, pobíhá.  Fyzioterapeut sleduje nejen nohu samotnou, ale také jak se noha chová v rámci celé dolní končetiny, potažmo jako součást celého těla.

Na našich kurzech učíme fyzioterapeuty zhodnotit funkční stav dětských nohou, vyšetřit nejen nohu samotnou a všechny její funkce, ale také zjistit, zda je problém spíše na velkých svalech trupu, pánve nebo v nastavení kyčlí a aktivitě svalů kolem nich. Ukazujeme, jak se na nesprávné funkci nohou může podílet nekvalitní senzorická funkce, což je věc, kterou opomíjí i velká většina terapeutů.

Vyšetření by mělo zahrnovat také například měření délky končetin, specifické testy a vyšetření na podoskopu. Je to prostě komplexní vyšetření od hlavy až k patě. Není tedy divu, že vyšetření v naší ordinaci zabere celou hodinu. Rodiče jsou často překvapení, neboť vyšetření u ortopeda je podstatně kratší. Stanovení hlavního problému je však nesmírně důležité. Jedině tak může fyzioterapeut rozhodnout, zda je třeba dítě pouze sledovat nebo zda má dítě skutečně nějaký problém, který je třeba řešit a musí umět vybrat pro něj vhodnou terapii.

Co jsme se tedy v dnešním článku dozvěděli?

• Lidská noha je poměrně složitý systém tvořený mnoha strukturami – kostmi, klouby, vazy a svaly.
• Všechny tyto struktury tvoří na noze systém kleneb.
• Lidská noha má několik funkcí, které spolu navzájem souvisí a je třeba je umět všechny vyšetřit a zhodnotit.
• Ortoped hodnotí strukturu, fyzioterapeut hodnotí funkci.

V příštím článku se dozvíte, jak se naše nohy vyvíjí a co všechno se musí odehrát, než se dítě postaví a začne chodit a zda je dobré čekat do tří let, až se noha vyvine.

—————————————————————————————————————————————————————————————————————————–

Jste rodič a chcete zkonzultovat stav nohou vašeho dítěte? Zavolejte nám nebo napište na www.fyziobeskyd.cz

Jste odborník a chcete si rozšířit vědomosti? Přihlaste se na náš kurz Dětská noha z pohledu fyzioterapeuta www.detskanoha.cz

Chtěli byste uspořádat přednášku na téma nohy nebo zdravé obouvání ve vašem rodinném centru nebo firmě? Obraťte se na nás www.fyziobeskyd.cz.

Čas od času se ve skupinkách na sociálních sítích objeví fotka nohou (přesněji dolních končetin) dítěte, nejlépe od půlky lýtek dolů. Pod fotkou pak dotaz maminky, zda je vše v pořádku a nebo zda již má řešit a jak. Následuje většinou záplava více či méně odborných odpovědí a doporučení, z nichž smysl má dle mého názoru jediné.

Pokud chcete vědět, zda jsou nohy vašeho dítěte v pořádku, zajděte za dětským fyzioterapeutem, který se zabývá nohama a ví něco o zdravém obouvání a řešte to s ním.

Proč? Důvody jsem shrnula v následujícím článku.

Jednak jde o technické záležitosti týkající se fotky samotné.

• Fotografie je od dob svého objevení v 19.století pouze a jen aktuálním zachycením jednoho jediného okamžiku. Nevíme přesně, co mu předcházelo a co následovalo a proč zrovna focený objekt vypadá, jak vypadá. Určitě i vy sami máte v albu fotky, na kterých vypadáte prapodivně a směšně proto, že jste zrovna mrkli, měli otevřenou pusu, protože jste něco říkali nebo se prostě nějak divně tváříte, protože jste k tomu divoce gestikulovali. Věřte tomu, že s focením jakékoliv jiné části těla, tedy i nohou, je to stejné.

• Nevíte, jaký povel dostalo dítě na fotografii před focením. Tady bych chtěla říct, že není legračnější povel při vyšetřování dítěte než “Stůj rovně.”. (Jo, málem bych zapomněla, ještě “Normálně se projdi.”, ten je taky vtipný.). Je na samostatnou sáhodlouhou diskuzi, co to vlastně je stát rovně. Každopádně dítě si tento povel vždy zpracuje po svém a my s největší pravděpodobností dosáhneme všeho jiného, jen ne přirozeného postoje a držení těla.

• Nohy jsou jen část těla. Znáte ty fotky, kde někomu chybí hlava, nohy nebo jiná část těla? Určitě ano. A přijdou vám divné? Určitě ano. Prostě ta část těla tam chybí, a proto je obraz i celkový dojem neúplný. Stejně je to s focením nohou. Je neoddiskutovatelný fakt, že nastavení jednotlivých částí těla a postavení v nich se navzájem ovlivňují. Takže hodnotit pouze nohy (noha pro fyzioterapeuta = od kotníku směrem dolů), když nevíme, jak vypadá zbytek těla, je nesmysl. Například stačí, aby se dítě při focení natáhlo jen lehce do strany za oblíbenou hračkou a na nohách vidíte asymetrii jak vyšitou, nicméně pro danou situaci zcela normální.

• Záleží na úhlu pohledu, spíše tedy na postavení fotografa vůči fotografovanému subjektu. Asi i vy víte, kterou stranou a jak se nastavit, aby vám to při focení slušelo. No a s focením nohou je to stejné. Z mých zkušeností také záleží na tom, z jaké výšky nohy fotíte. Stačí se v pozici fotografa jen lehce pohnout a najednou je obraz úplně jiný a to, co vypadalo jako normální, může být úplně jinak a naopak. Pro účely fotodokumentace ve fyzioterapii má smysl nohy fotit pouze z přímého pohledu, od země, s fotoaparátem nebo mobilem pevně postaveným nebo opřeným. Jen tak dostaneme alespoň trochu reálný obraz. Vše ostatní je zkreslená iluze.

Dalšími důvody, pro které není možno z fotografie diagnostikovat, natož zodpovědně poradit, zda a jak řešit, jsou důvody odborné.

• Stoj, který většina tazatelek vyfotí, je statická záležitost. I při něm samozřejmě nohy trochu pracují, ale dle mých zkušeností úplně stačí, aby mělo dítě lehce snížené svalové napětí a stoj je u něj velmi pasivní, protože se tzv. vyvěšuje do vazivově kloubního aparátu. Naše tělo a naše nohy jsou stvořeny k pohybu, k dynamice. A toto je třeba hodnotit především. Takže když chci jako fyzioterapeut zhodnotit nohy dítěte, zajímá mě, jak se nohy chovají při všech aktivitách, které dítě v průběhu dne provádí. A že jich je – chůze, pobíhání, běh, dřep, lezení po 4, vstávání, skákání a mnohé další. U velmi malých dětí, které chodí teprve krátce, mě třeba zajímá, jak se noha chová i při aktivitách, které s ní zdánlivě nesouvisí, například při přetáčení ze zad na břicho.  A ruku na srdce, kolik toho vaše děti, obzvláště ty mladší, přes den nastojí? Asi moc ne, že?

• Jak už bylo dříve řečeno, nohy a ostatní části těla se navzájem ovlivňují. Proto by měl fyzioterapeut dítě vyšetřit doslova od hlavy až k patě. Pozorováním a za použití specifických testů by měl zjistit, jak jsou na tom nejen nohy samotné, ale také záda, břicho, pánev, lopatky a svaly kolem nich. Pro doplnění diagnostiky by měl také použít podoskop – přístroj, který nám ukáže, jak vypadá noha dítěte zespoda.

• Součástí komplexního hodnocení nohou je také vyšetření jejich citlivosti a vnímání. Mají nohy dítěte normální citlivost? Nebo jsou příliš (hyper-) nebo naopak málo citlivé (hyposensitivní)? Dovede dítě vnímat po čem chodí, na co šlape a adekvátně reagovat? I změněná citlivost a vnímání z nohou může být příčinou zvláštního stylu chůze, vtáčení špiček, krčení prstů nebo chůze po špičkách. Dále bychom měli vědět, jaké má dítě všeobecně svalové napětí, v jakém stavu je jeho vazivový aparát a zda nemá například zvýšenou kloubní pohyblivost (hypermobilitu). Vše uvedené se vyšetřuje hmatem. Zkušený fyzioterapeut sice dokáže mnohé odhalit i pouhým sledováním, ale mnohdy se bez vyšetření pohmatem (palpací) neobejdeme. Vždy říkám, že fyzioterapie je prostě kontaktní sport.

• A (ne)posledním důvodem, proč je vždy lépe navštívít fyzioterapeuta, je existence tzv. red flags – červené praporky – jakékoliv varovné signály, které poukazují na možné nebezpečí. Vadami (často bolestí) v oblasti nohou a poruchami chůze se totiž mohou projevovat některá ortopedická nebo neurologická onemocnění, mnohem závažnější než valgózní kotníky. Není jich mnoho a fyzioterapeut se s nimi nesetká příliš často, ale jsou tady a je dobré o nich vědět a hlavně vědět, kdy poslat dítě za jiným specialistou – lékařem.

Podtrženo a sečteno, fotky nohou vašich dětí by měly zůstat maximálně tak v rodinném albu a pro skutečné zhodnocení funkčního stavu nohou a případnou radu, co s dítětem dělat, je vždy lepší vyhledat odborníka.

P.S. Pro ilustraci přikládám pár fotek nohou mého syna, který je má zcela v pořádku 🙂