10 důvodů proč děti s PEC potřebují fyzioterapeuta

Pes equinovarus congenitus (PEC) - clubfoot neboli golfová noha je jednou z nejčastějších vrozených vad, se kterými se může fyzioterapeut ve své praxi setkat. Pro úspěch léčby je zásadní správné provedení léčby a jejího managementu, tzv. Ponseti metoda.

Žádná z fyzioterapeutických technik nemá sílu vadu napravit a rozumný fyzioterapeut se o to ani nepokouší. Vzhledem k tomu, že bychom však dítě měli vidět z hlediska širší perspektivy a budoucnosti, i pro tyto děti a rodiče má fyzioterapie co nabídnout.

1. Sádry a dlahy jako biomechanické překážky ve vývoji 

Správná léčba PEC zahrnuje specifický systém sádrování, jehož účelem je zkorigovat postavení nohy. Následné nošení dlah má zajistit udržení korekce v prvních letech života. Sádry a posléze dlahy jsou tedy NUTNOU podmínkou dobré léčby a nelze se jim vyhnout.

Manipulace s miminkem v sádrách a dlahách je obtížná, fyzioterapeut vám může poradit, jak na to. Ukáže vám správný handling, tedy jak dítě správně přetáčet, zvedat a nosit i s tímto omezením, abyste podpořili jeho vývoj.

2. Narušená kvalita vývoje

Jak už bylo zmíněno, sádry a dlahy jsou nezbytnou součástí léčby. Bohužel zároveň představují i biomechanickou překážku, která dítě omezuje ve vývoji. Pokud se jedná o dítě neurologicky zdravé, dítě s PEC zvládne mnohé a vývoj není omezen z hlediska kvantity. Bohužel kvalita trpí. A právě kvalita pohybových vzorů rozhoduje o kvalitě pohybu jako takového. Kvalitní pohyb znamená pohyb bez nežádoucího úsilí, náhradních pohybových vzorů, zbytečné energie navíc a bez bolestí. Zdravé děti v prvním roce života se stále hýbou, velmi pestře a variabilně, učí se neustálým procvičováním a opakováním pohybů vybrat z nich ten nejefektivnější, ketrý je ve výdlesku zavede k požadovanému cíli ale s minimálním úsilím. Děti s PEC léčené sádrami a dlahami jsou o tyto příležitosti ochuzeny. A jakmile jsou jim dlahy ponechány pouze na spánek, snaží se v bdělém stavu vše dohnat. Musí do velmi krátkého úseku vměstnat mnoho pohybu, což se zákonitě odrazí na kvalitě provedení.

Jak z toho ven? Řešení existuje. I v sádrách a dlahách se dá “něco” dělat. To “něco” zahrnuje handling - tzv. správnou manipulaci s dítětem během denních činností. Už tímto handlingem můžete nabídnout dítěti ony kvalitní svalové souhry. Jakmile je režim nošení dlah mírnější (méně hodin denně), je třeba dodat kvalitu do všech pohybových sekvencí. Jde to velmi jednoduše, fyzioterapeut správně zvoleným terapeutickým handlingem nabízí dítěti chybějící nebo nahrazujeme nekvalitní pohybové vzory těmi kvalitními. V handlingu jsou poté zaučeni rodiče, takže terapie probíhá neustále.

3. Řetězení svalových souher

Naše tělo je celek, a proto není možné vnímat a řešit jeho jednotlivé části těla odděleně. Naše nohy navíc tvoří (a nebo by mělo tvořit) stabilní, ale zároveň dynamickou základnu, na které a díky které se celý život pohybujeme. A pokud není základna stabilní, nemůže být stabilní a bez problémů ani zbytek stavby, v tomto případě našeho těla. V průběhu života se nám navíc sčítají pomyslné plusy, ale také mínusy ovlivňující naše pohybové chování. Neaktivita nebo nadměrná a nevhodná aktivita, dlouhodobý sed, nekvalitní obuv, nadváha, případně další úrazy nebo nemoci, to všechno má negativní vliv na náš pohybový aparát. Pokud k tomu přičteme nekvalitní svalové souhry v prvním roce života, nemůžeme se divit, když se nám v ordinacích kupí dospělí, ale i děti s vadným držením těla případně až s bolestmi zad, hlavy, velkých kloubů  apod. Děti s PEC bohužel neměly start do života ideální a samozřejmě i na ně působí výše zmíněné nekvalitní vlivy. Mohou si s sebou nést právě ony nekvalitní svalové souhry, které v součtu s dalšími negativními faktory mohou vytvořit problém. Nikdo není věštec a neznamená to, že všechny děti s PEC budou mít v pozdějším věku nebo v dospělosti problémy, ale prevence je mnohem lepší a jednodušší než řešení už vzniklého problému. Proto by v ideálním případě mělo dítě s PEC alespoň do ukončení růstu být ve sledování nejen ortopeda, ale také zkušeného dětského fyzioterapeuta, který by dokázal odhalit případný počínající problém a doporučil, co a jak řešit.

4. Sensorika (vnímání a citlivost)

Naprostá většina dětí s PEC má změněnou citlivost na nohách, případně na celém těle. Většinou se jedná o pouze lokální (místní) přecitlivělost na zevní stimuly, ale existují i děti, které mají nohy naopak málo citlivé. Některé z nich své nohy nevnímají jako součást svého těla nebo je vnímají odlišně, mluvíme o narušeném tělesném schématu. Důvodů, proč tomu tak je, může být několik. Opakovaná aplikace sáder a následně dlah omezuje příliv informací z vnějšího prostředí, sádry a dlahy omezují pohyb nejen nohou samotných, ale mnohdy také celých dolních končetin, dítě si nemůže na nožky sahat nebo si je vkládat do úst. Všechno tohle může vyústit v narušení sensoriky a zároveň motoriky, protože náš pohyb z velké části záleží právě na přílivu informací z vnějšího světa, na jejich adekvátním množství a kvalitě.

Speciálním vyšetřením fyzioterapeut zhodnotí zda a jak má vaše dítě nohy citlivé a jak jsou zavzaty do jeho celého tělesného schému. Pokud najde jakoukoliv odchylku, ukáže vám, jak vrátit nožkám správnou citlivost, případně jak je znovu zařadit do tělesného schématu.

5. Riziko recidivy 

Noha s PEC, byť kvalitně odléčená, má vždy riziko recidivy (relapsu), tedy návratu k původnímu stavu. Nožka se začne stáčet opět směrem dovnitř, dítě více zatěžuje zevní hranu nožky a nebo se lýtkové svalstvo opět začne zkracovat, takže váha těla při chůzi se přesouvá více na přední část nohy, až se pata nezatíží vůbec. Většina recidiv se vyvíjí postupně a pro laika může být těžké je rozeznat v raných stádiích. Zkušený dětský fyzioterapeut může jednak ukázat rodiči smysluplné protahování lýtkového svalstva (a tím recidivě bránit) a jednak může počínající recidivu odhalit, takže je pak nutná menší lékařská intervence. Ta spočívá v nové sérii sáder a dlah, případně v operačním zákroku - retenotomii, prolongaci Achilovy šlachy, nebo přenosu úponové šlachy jednoho ze svalů na jiné místo) Velké rozsáhlé operace se dle EMB nedoporučují vzhledem ke špatným long term výsledkům (zjizvení, bolestivost, narušená kvalita života).

6. Únava

Podle novějších důkazů není PEC primárně kostěný, ale zejména svalový problém. Svaly samotné jsou atrofické (menší svalová hmota, lýtko je “hubenější”) a často jinak utvářené než u zdravých dětí. Lýtkové svaly jsou jedny z nejsilnějších a nejdůležitějších svalů na dolních končetinách. Nejenže se zapojují při všech dynamických aktivitách jako je chůze, běh, odraz, skoky a podobně, ale také nám pomáhají (jeden z nich) držet se vzpříma proti gravitaci. Jakékoliv jejich omezení tedy bude znát na dřívější a nadměrné únavě. Děti s PEC při delší chůzi nebo déle trvajících dynamických aktivitách často nevydří jako jejich zdraví vrstevníci. Typicky se tato skutečnost projeví v době nástupu do školky a školy, kdy děti chodí na delší procházky nebo na výlety. Do jisté míry lze tento stav změnit, natrénovat výdrž svalu a s tím vám může pomoci právě fyzioterapie. Fyzioterapeut vám také může doporučit správnou relaxaci a techniky k uvolnění a rychlejší regeneraci.

7. Chůze a změněná distribuce plantárního tlaku

Naprostá většina dětí s PEC začne dřívě nebo později sama chodit. Limit pro započetí samostatné chůze je 18 měsíců a do té doby to zvládne skutečně převážná většina PECek. Zásadní pro odborníky je však nejen chůze samotná, ale také její kvalita. A tady je bohužel medicína založená na důkazech (EBM) a odborná literatura poněkud pesimistická. Ukazuje se, že i děti, které jsou správně odléčené, nemají vzor chůze kvalitní stejně jako jejich zdraví vrstevníci. Nejčastěji se jedná o poruchu distribuce plantárních tlaků ( = rozložení váhy při chůzi). Děti s PEC tzv. lateralizují - odvalují těžiště více přes zevní (malíkovou) hran u chodidla, nezapojují do opory všehcny prsty a neodráží se z place. Zevní hrana je pak přetížená a podporuje se vzor vtočení prstů a špičky směrem dovnitř, což následně může vést k recidivě.

Fyzioterapeut vyšetří nejen nohu samotnou, ale také chůzový stereotyp, někteří mají k dispozici i pedobarografickou plošinu, na které je přesně vidět kdy a která část nohy je zatížená. Následně vám poradí, jak tento vadný stereotyp změnit, případně vyrobí stélky (vložky) na míru.

8. Sport a výkonnost

Děti s PEC pokud jsou správně odléčené, mohou (a měly by) sportovat. Odborná literatura uvádí, že není rozdíl mezi nimi a zdravými vrstevníky ve sportech, které vyžadují přenos váhy ze strany na stranu, jisté omezení (ve smyslu snížené výkonnosti a rychlosti)  je popisováno u sportů, které vyžadují silnou a dynamickou práci lýtkového svalstva.

Fyzioterapeut může vašemu dítěti pomoci jednak s “posílením” tohoto svalstva a jednak může navrhnout správnou kompenzaci a doplňkové aktivity, aby nedocházelo ke zbytečnému přetěžování celého organismu.

9. Ani zdravá noha není zdravá

Pokud má vaše dítko jednostrannou vadu, je třeba věnovat se i “zdravé” noze. Naše tělo funguje jako celek a co je špatně na jedné polovině těla, má vliv i na druhou půlku. Bohužel většinou vliv negativní. U dětí s jednostranným PEC se často setkáváme s asymetrií v pohybových vzorech a vzhledem k tomu, že dlahy se nasazují na obě nožky, mají vliv i na postavení té nePECkové. Dlahy omezují hybnost nejen na noze samotné, ale také kvalitu pohybových vzorů OBOU dolních končetin, tedy i té “zdravé”. Ve stoji pak vidíme na této noze často valgozitu patní kosti, případně velké vytočení špičky směrem ven.

Fyzioterapeut pracuje vždy celkově, vyšetřuje tělo celé, nejen část, se kterou máme problém. Bude tedy pozornost věnovat i noze “zdravé” a jestliže najde nějakou odchylku, poradí vám, jak cvičit i s ní.

10. Obuv

Vhodná obuv je u dětí s PEC jedním z hlavním pilířů, které nám pomohou udržet dobré výsledky terapie. Proto je třeba její volbě věnovat velkou pozornost. Naprostá většina dětí s PEC nepotřebuje speciálně upravené “ortopedické” boty, na druhou stranu by tyto děti neměly mít na nohách cokoliv. Alespoň v období růstu. Bota by měla, stejně jako u zdravých dětí,  respektovat tvar nohy. Pozor na boty tzv. “do banánu/ do rohlíku”, tj. boty, které mají příliš velký prostor na palcové hraně nebo dokonce dovolují vtočení palcové hrany směrem dovnitř. Toto nohy dětí s PEC skutečně nepotřebují. Vzhledem k tomu, že vtočení přední části nohy je jednou ze známek recidivy, je tento tvar pro ně i kontraproduktivní.

Jakákoliv bota by měla být dostatečně ohebná, aby dovolila noze pracovat. Pozor však na nadměrnou ohebnost boty do zkrutu. Velká část dětí s PEC tzv. lateralizuje, odvaluje chodidlo pouze po zevní (malíkové) hraně a vtáčí tak špičku. Pokud toto bota dovolí, je zde opět větší riziko recidivy.

Noha v botě by měla vnímat povrch, po kterém se pohybuje, což přirozeně nejde s hrubou (tlustou) podrážkou. ALE! U dětí s přecitlivělostí na nohách může být tenká podrážka a možnost cítit každý kamínek a nerovnost povrchu příliš.

Fyzioterapeut umí zhodnotit citlivost na nohách vašeho dítěte i jejich funkční stav a přestože vám pravděpodobně nedoporučí konkrétní značku, řekne vám konkrétní parametry, které by bota zrovna pro vaše dítě měla splňovat.